1- Buvez-vous du lait tous les jours ?

• Si oui, combien en buvez-vous par jour?

  - nombre de verres/tasses :
  - nombre de bols :

• Si non, combien en buvez-vous par semaine?

  - nombre de verres/tasses :
  - nombre de bols :

2- Mangez-vous des yaourts ou des crèmes dessert?

• Si oui, combien par semaine ?

3- Mangez-vous du fromage blanc? Si oui :

- Combien de pots de 100 g par semaine?
- Combien de pots de 500 g par semaine?
- Combien de pots de 1 kg par semaine?

4- Mangez-vous des petits suisses? Si oui :

- Combien de petits modèles par semaine?
- Combien de grands modèles par semaine?

5- Mangez-vous du fromage à pate dure?

• Si oui : Combien de fois par semaine?
  Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes

6- Mangez-vous du fromage à pate molle?

• Si oui : Combien de fois en mangez-vous par semaine?
  Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes

7- Mangez vous de la charcuterie ou du poisson tous les jours?

• Si oui, combien de fois par jour?
  Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes
  
   

• Si non, combien de fois par semaine?
  Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes

8- Combien d'oeufs mangez vous en moyenne par semaine?

 

9- Combien de fois mangez-vous des pommes de terre par semaine?
 

Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes

10- Combien de fois mangez-vous des frites par semaine?
 

Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes

11- Combien de fois mangez-vous des pâtes ou de la semoule par semaine?
 

Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes

12- Combien de fois mangez-vous des légumes secs (lentilles, haricots secs, pois chiches…) par semaine?
 

Vos portions sont-elles :    petites  moyennes  grandes

14- Quelle quantité de pain mangez-vous en moyenne par jour?

- ficelles par jour :
- baguettes par jour :
- biscottes par jour :

15- Combien mangez-vous de fruits par semaine?

 

16- Mangez-vous du chocolat au lait (ou blanc) dans la semaine?

- nombre de barres par semaine :
- nombre de tablettes par semaine :

17- Mangez-vous du chocolat noir dans la semaine?

- nombre de barres par semaine :
- nombre de tablettes par semaine :

18- Quelle quantité d'eau du robinet buvez-vous par jour?

- nombre de verres par jour :
- nombre de litres par jour :

19- Buvez-vous de l'eau minérale?

• Si oui :

  -nombre de verres par jour :
  -nombre de litres par jour :

• Laquelle buvez vous le plus souvent ?
  Badoit Contrex Evian Perrier Vichy
  Vittel Grande Source Hépar autre

20- Buvez-vous chaque jour : vin, bière, cidre, ou jus de fruits?

• Si oui, nombre de verres par jour: