LA REEDUCATION DES LOMBALGIQUES CHRONIQUES.
A. Jemmouj, S. Ismaïli Alaoui, E. M. El Abbassi, A. El Maghraoui
Centre de Rhumatologie et de Rééducation Fonctionnelle/Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V - Rabat
Octobre 2008
INTRODUCTION
La lombalgie est une des pathologies les plus fréquentes dans les pays industrialisés, elle constitue la seconde cause de consultation chez le médecin et figure au troisième rang dans les demandes d’invalidité. Cette pathologie est responsable dans de nombreux cas d’arrêts de travail prolongés. C’est pourquoi le traitement et la prévention de la lombalgie sont des enjeux majeurs de santé publique.
La lombalgie chronique est définie comme une douleur fixée de la région lombaire évoluant depuis plus de trois mois. Cette douleur peut s'accompagner d'une irradiation à la fesse, crête
iliaque voire cuisse, sans dépasser le genou. Elle s’accompagne dans la majorité des cas d’un syndrome de déconditionnement à l’effort entraînant une diminution des capacités physiques initiales, cette désadaptation survient après plusieurs semaines d’inactivité. Elle se traduit par une hypoextensibilité musculotendineuse, notamment au niveau des ischiojambiers (1). Le manque d’activité quotidienne engendré par les souffrances lombaires peut entraîner une baisse de l’aptitude aérobie, une atrophie des différentes fibres musculaires et une diminution de la musculature des parois antérieure et postérieure du tronc. A ce déconditionnement physique, peut s’ajouter une désocialisation progressive. En plus de l’arrêt de travail provoquant une perte d’identité professionnelle, la grande majorité des sujets lombalgiques évoque aussi un arrêt des activités de loisirs provoquant une perte de contact avec l’entourage, ainsi qu’une diminution de leur qualité de vie (2).
Il est admis que le traitement de cette pathologie par la réalisation d’exercices est plus efficace comparé à la seule prise en charge par le médecin traitant (3). Soigner la lombalgie chronique revient à lutter contre le syndrome de déconditionnement et ce par une prise en charge globale dont le seul et unique but est de restituer le niveau de qualité de vie antérieur à l’épisode algique. Actuellement, des programmes de prise en charge de rééducation active sont généralement proposés à ces patients ; ces techniques sont résolument dynamiques et leur efficacité est maintenant reconnue (4, 5, 6). Il semblerait que l’amélioration des paramètres physiques et psychologiques acquise lors de cette rééducation soit durable.
OBJECTIFS RECHERCHES EN REEDUCATION
- Action antalgique à court terme
- Développement des capacités d'auto-sédation
- Amélioration des performances musculaires péri-rachidiennes et abdominales
- Rééducation de la mobilité rachidienne lombaire et pelvi-fémorale
- Proprioception lombo-pelvienne
- Stabilisation des articulations intervertébrales
- Modification des postures
- Développement de la condition physique générale
LES MOYENS DE LA REEDUCATION
La rééducation comprend un ensemble de thérapeutiques telles que la kinésithérapie, l’ergothérapie, des traitements physiques (orthèse, tractions, physiothérapie antalgique). La massokinésithérapie résume le plus souvent la rééducation du lombalgique (7).
Lutte contre la douleur :
La lutte contre la douleur utilise le massage, la physiothérapie et, plus accessoirement, la balnéothérapie.
- Le massage :
Le massage est certainement le traitement le plus ancien de la douleur. Il permet une détente musculaire, mais c’est un traitement de confort. Cette technique constitue souvent le premier temps une séance de massokinésithérapie, facilitant la relation entre le thérapeute et son patient (8).
- La physiothérapie :
Ces traitements par agents physiques délivrent de l’énergie à visée antalgique et anti-inflammatoire. Les modalités techniques sont nombreuses, les plus simples étant les applications locales de chaud (thermothérapie) ou de froid (cryothérapie). Les rayonnements sont également utilisés, le plus ancien est l’infrarouge, le plus récent le laser. Diverses modalités de courant électrique sont également utilisées : le courant galvanique (courant continu) et l’ionophorèse ; les courants de basse et de moyenne fréquence, de haute fréquence avec les ondes courtes, les ondes ultracourtes ou ondes centimétriques; l’électrostimulation nerveuse transcutanée et l’électrostimulation nerveuse percutanée. Enfin les ultrasons sont également utilisés. Il y a peu d’évaluation des différents procédés de physiothérapie. Le réchauffement local n’a jamais fait la preuve du caractère durable de son efficacité. Les ultrasons n’ont jamais été démontrés supérieurs au placebo. L’électrostimulation nerveuse transcutanée est le procédé qui a été le plus évalué. Il n’y a jamais d’effet supérieur à celui du placebo. L’électrostimulation nerveuse percutanée n’a fait l’objet que d’une seule étude, montrant un effet supérieur, à court terme, dans le groupe traité par rapport au groupe placebo (9).
- La balnéothérapie :
La rééducation en piscine permet d’obtenir une mobilisation sans effort et avec moins de douleur. Il existe différents protocoles dont le but est moins de muscler que d’obtenir une récupération proprioceptive et un assouplissement.
Gain de mobilité :
Par des techniques telles que le « contracter-relâcher » ou les étirements, il est possible d’obtenir une amélioration significative d’amplitude. Cela est intéressant pour les ischio-jambiers rétractés et la charnière lombo-sacrée, lorsque persiste un enraidissement de fin de crise. Mais, au cours de la lombalgie chronique, la raideur est souvent une réaction de protection du rachis qu’il faut respecter et dont il faut traiter la cause.
Renforcement musculaire :
On sait que les lombalgiques chroniques ont des muscles lombaires et à moindre degré des abdominaux affaiblis. On ignore si cette perte de force est secondaire à la douleur (qui ferait appréhender le mouvement) ou si, au contraire, l’atrophie musculaire survient en premier, empêchant la colonne de se stabiliser et de s’adapter au stress de la vie courante. Quoi qu’il en soit, il est bénéfique de traiter cette perte de force par une gymnastique appropriée.
- Renforcement isométrique :
Le muscle se contracte, mais le mouvement est bloqué. Cela permet d’éviter un stress articulaire. La rééducation isométrique est la technique de musculation la plus utilisée. Son efficacité réelle (dans les conditions où elle est pratiquée) n’a cependant jamais été évaluée.
- Renforcement isocinétique :
Le muscle se contracte contre une résistance qui se déplace à vitesse fixe (figure 1). Plus la force augmente, plus la résistance augmente, dans des proportions identiques. L’efficacité du renforcement des extenseurs du rachis lombaire (figure 2), qui sont aussi des stabilisateurs, dans le traitement des lombalgies chroniques a été prouvée par de nombreux travaux.
Figure 1 : Le sujet est en position assise, jambes pendantes, le thérapeute applique une résistance au niveau des omoplates.
Figure 2 : Renforcement des extenseurs du tronc. La sollicitation des extenseurs du tronc est réalisée par l’extension des membres inférieurs.
Travail proprioceptif :
Le lombalgique chronique a une mauvaise perception de la position de sa colonne lombaire et de son bassin. Un exercice simple comme de faire alternativement le dos du chien (creuser le dos) et le dos du chat (faire au contraire le dos rond), en se mettant à quatre pattes, est mal réalisé par beaucoup de lombalgiques. La région lombo-pelvienne est donc mal intégrée dans leur schéma corporel. La kinésithérapie peut corriger ce déficit par des exercices appropriés, comme par exemple de travailler l’équilibre vertébral dans des positions instables. C’est la rééducation proprioceptive.
Modification des courbures :
Cette modification des courbures lombaires, modification de postures supposées pathogènes (hyperlordose, effacement de la courbure lombaire, déviation dans le plan frontal) est un principe présent dans plusieurs programmes de rééducation. Il est possible de modifier une courbure au cours des exercices. L’effet n’est toutefois que transitoire. Il n’existe aucun argument pour penser qu’un programme de rééducation même pendant une longue période soit capable de modifier durablement la posture lombaire et l’équilibre des courbures rachidiennes (10).
Prévention :
Apprendre à se baisser, à sortir de son lit, à ne pas surcharger son dos dans les multiples activités de la vie quotidienne, tout cela fait aussi partie de ce qu’un kinésithérapeute peut enseigner à son patient. Il y a une bonne et une mauvaise façon de s’asseoir, de se tenir debout. C’est le volet préventif du traitement (11). La règle est de faire travailler le moins possible la région lombo-sacrée, zone d’origine de la plupart des lombalgies, lorsque l’on bouge. C’est ce que l’on nomme le verrouillage lombaire, décrit par Troisier. Bassin et colonne lombaire doivent se comporte comme un seul bloc dans les mouvements de la vie quotidienne. Ce sont les hanches et les genoux qui, si besoin, prennent le relais, d’où l’importance de leur assouplissement.
LES PRINCIPALES TECHNIQUES DE REEDUCATION
La rééducation en cyphose (en flexion lombaire) :
C’est le premier programme structuré qui ait été proposé par Williams en 1937, pour la rééducation du lombalgique. L’objectif était alors de soulager par des exercices en flexion lombaire la partie postérieure du disque intervertébral et des articulaires postérieures et de reporter les pressions en avant.
Les exercices clefs de ce programme reposent sur l’utilisation de la posture en cyphose avec renforcement isométrique des muscles abdominaux.
Des exercices plus dynamiques des membres inférieurs ont été ajoutés secondairement (7).
La rééducation en lordose (en extension lombaire) :
Elle a été décrite par Cyriax (12).Elle repose sur un concept biomécanique inverse de celui de la méthode de Williams. L’extension lombaire maintiendrait la substance nucléaire au centre du disque en fermant l’espace inter-corporel postérieur, lieu des conflits à l’origine des douleurs. Cette rééducation en lordose, longtemps marginalisée, est le plus souvent réservée au traitement fonctionnel des fractures-tassements des corps vertébraux.
Le programme comporte des exercices visant à améliorer la maîtrise de la lordose lombaire, des conseils pour les postures quotidiennes.
Le verrouillage lombaire en position intermédiaire :
Il a été décrit par Troisier et propose d’exclure les positions “extrêmes” de la plupart des postures et de l’activité gestuelle de la vie courante.
Pour cet auteur les douleurs lombaires résulteraient d’un mécanisme de tension ligamentaire et de pression discale dans ces positions (13). Le principe repose sur la perception de la position intermédiaire puis de sa maîtrise avec apprentissage de la contraction synergique des muscles antérieurs et postérieurs pour immobiliser volontairement le segment lombaire dans un véritable corset musculaire. Ces exercices devront ensuite être automatisés au cours des diverses positions et tâches de la vie quotidienne. Cette technique est la base de l’économie lombaire et de l’apprentissage des manutentions de charge dans le cadre de la prévention de la lombalgie en milieu professionnel.
Les écoles du dos :
Les écoles du dos sont nées en 1969 en Suède. Il s’agissait de réunir des groupes de patients lombalgiques, de leur donner une information médicale sur leur douleur et de leur enseigner des gestes de prévention. L’initiative suédoise s’est développée dans divers pays, avec des approches variables. L’efficacité des écoles du dos est cependant matière à controverse. Certes, les patients sont satisfaits de recevoir un enseignement. Mais il n’existe pas de preuve indiscutable de leur efficacité. Il y a cependant un large consensus pour les considérer comme utiles, en particulier dans les formes récidivantes, en complément de la kinésithérapie (14).
A côté de ces écoles du dos destinées aux patients, il existe aussi des écoles du dos en milieu professionnel, destinées à des gens qui, en principe, n’ont pas eu mal au dos mais sont exposés à des facteurs de risque (port de charges, postures dangereuses).
Méthode Mckenzie : (Figure 3)
Robin Mckenzi, kinésithérapeute néo-zélandais, a mis au point dans les années 60 une technique de rééducation destinée surtout aux lombalgies et aux sciatiques. Son principe est totalement différent des autres techniques (15).
L’étude soigneuse des mouvements lombaires répétés dans toute leur amplitude en flexion, puis en extension, puis en latéro-flexion dans différentes positions (debout, assis ou allongé) permet de noter ceux qui soulagent, ceux qui aggravent et ceux qui sont sans effet sur la douleur. Lorsqu’il s’agit d’une lombosciatique, le soulagement se fait en général selon un schéma prédéterminé, la douleur s’effaçant d’abord du mollet puis de la cuisse puis de la fesse pour ne persister que dans le dos (phénomène de centralisation). Dans le cas contraire, si la douleur est fessière et qu’un mouvement répété de flexion par exemple la fait descendre dans la cuisse ou la jambe, on dit qu’elle se périphéralise.
Le but du traitement est d’identifier la ou les postures qui centralisent la douleur et de demander au patient de les répéter plusieurs fois par jour pendant quelques minutes. Il s’agit le plus souvent de postures en hyperextension, mais il peut aussi s’agir de postures en flexion lombaire ou en latéroflexion.
Figure 3 : (A): test des mouvements d’extension en position couchée et de flexion. (B) : dix répétitions avec retour en position neutre entre chaque mouvement.
Reconditionnement à l’effort :
Selon Tom Mayer, les lombalgiques chroniques graves concernent des patients qui se sont progressivement désadaptés d’un point de vue musculaire, cardio-vasculaire et social. La prise en charge doit donc tenir compte de ces trois axes. Les principales différences entre les programmes tiennent surtout aux techniques de renforcement musculaire : isotonique et isométrique pour certains, isocinétique pour d’autres (16). Les exercices comprennent toujours des étirements (figure 4), du renforcement musculaire (figures 5) et le travail des capacités aérobies. L’isocinétisme est la méthode de choix, qui permet une mesure de la performance et de sa progression. Il s’agit de remuscler, avec le même entraînement que l’on demanderait à un athlète. La musculation doit s’accompagner d’un reconditionnement cardio-vasculaire (course à pied, pédalage…), d’un travail d’ergonomie du geste et d’un soutien psychologique, de façon à redonner aux patients un moral « gagnant ».
De nombreuses études (17, 18) sont venues souligner l’intérêt de ce type de rééducation. Elle est surtout utile chez les sujets présentant des lombalgies chroniques invalidantes, en situation d’échec personnel, social et professionnel. Elle permet de replacer ces patients dans le circuit du travail avec des taux de réussite impressionnants (70 %).
Figure 4 : Etirement des ischio-jambiers (A) et des pelvitrochantériens (B).
Figure 5 : (A) Recrutement global des muscles du tronc, en progression
avec possibilité de décoller alternativement les pieds du sol.
(B) Recrutement des extenseurs du tronc.
CONCLUSION
Les méthodes de traitement physique et fonctionnel du lombalgique s’orientent aujourd’hui plus vers des techniques visant à une prise en charge globale que vers des méthodes à dominante purement biomécanique.
S’il n’existe pas aujourd’hui d’arguments forts pour permettre de conseiller une prise en charge physique dans les lombalgies aiguës, il n’en est pas de même dans les lombalgies chroniques.
Les programmes associant renforcement musculaire et étirement musculaire, en prise en charge individuelle, ont démontré leur efficacité à court, moyen et long termes.
Les programmes de groupe proposés dans des structures plus lourdes, et notamment le reconditionnement à l’effort proposé aux lombalgiques chroniques lourdement handicapés, semblent permettre plus facilement une reprise des activités socioprofessionnelles et entraînent une amélioration des capacités musculaires et de forme physique générale. L'intérêt de ce type de prise en charge dans la lombalgie subaiguë pour éviter le passage à la chronicité est encore à l'étude. Enfin, il n’existe pas d’argument formel à ce jour, pour penser que les écoles du dos sont une méthode de prévention secondaire ou tertiaire de la lombalgie.
REFERENCES
1. Bibre PH, Voisin PH, Vancelcenaher J. Ischio jambiers et lombalgies chroniques. Ann Kinesither 1997; 7:328–34.
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11. A. El Maghraoui. Lombalgie ou mal de dos : Brochure d’information pour les patients. www.rhumato.info.
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13. Troisier O. Pathologie de la position extrême. Ann Réadapt Méd phys 1969; 12:27.
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15. Maigne J.Y. Le Quotidian du Médecin : Soulager le mal de dos. Paris: Masson 2001, 337p.
16. S. Poiradeau, F. Rannou, M. Revel. Intérêts du réentraînement à l’effort dans la lombalgie : le concept de restauration fonctionnelle. Ann Réadapt Med Phys 2007; 50: 419-424.
17. S. Poiradeau, A. Duvallet, I. Barbosa Dos Santos, M. Revel. Efficacité à un an d’un programme de reconditionnement à l’effort proposé à des lombalgiques chroniques lourdement handicapés. Ann Réadapt Med Phys1999; 42: 33-41.
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