L'acupuncture est efficace dans la gonarthrose...autant qu'un placebo

L’arthrose est l’étiologie la plus fréquente, retrouvée dans 70 % des cas à la radiographie des sujets de plus de 50 ans souffrant de douleurs du genou. Les recommandations européennes soulignent le rôle de l’éducation et de l’exercice en plus du traitement médicamenteux dans la prise en charge thérapeutique de la douleur. Mais le recours à une médecine alternative (médecine douce ou parallèle) en association à une prise en charge globale devient de plus en plus fréquent. Ainsi, 30 à 40 % des médecins généralistes britanniques intègrent, en complément à leurs soins habituels, des soins complémentaires de ce type, et l’acupuncture (AP) est la méthode la plus souvent utilisée.

Une équipe anglaise conduite par Foster a réalisé une étude comparative et randomisée pour évaluer l’efficacité sur la réduction de la douleur de gonarthrose de l’AP comme traitement adjuvant d’une une prise en charge associant éducation et exercice (E&E). Ainsi, 352 patients de plus de 50 ans ont été inclus dans l’un des trois groupes suivants : E&E (n = 116), E&E + AP réelle (n = 117) et E&E + AP simulée, sans pénétration des aiguilles (n = 119). A six mois la réduction moyenne de la douleur dans le groupe E&E a été de 2,28 (+/- 3,8), contre 2,32 (+/- 3,6) dans le groupe E&E + AP réelle et 2,53 (+/- 4,2) pour le groupe E&E + AP simulée. La différence moyenne entre le groupe E&E et E&E + AP réelle était de 0,08 (non significative) et de 0,25 entre le groupe E&E et E&E + AP simulée (non significative). Des résultats similaires, non significatifs, ont également été retrouvés à d’autres périodes du suivi. Par rapport au groupe E&E, une différence à peine significative a été mise en évidence dans le groupe E&E + AP réelle à 2 et 6 semaines pour les critères « diminution de l’intensité de la douleur » et « inconfort ». Une différence du même ordre a par contre été constatée à toutes les périodes de suivi dans le groupe E&E + AP simulée par rapport au groupe E&E, ce qui met en doute l’effet réel (ou intrinsèque) de l’AP.

En conclusion: les auteurs déclarent que l’acupuncture en association à une prise en charge comprenant l’éducation du patient et un maintien de l’exercice physique n’apporte pas de bénéfice supplémentaire sur le traitement de la douleur liée à la gonarthrose. Les faibles effets bénéfiques sur l’intensité de la douleur et l’inconfort, constatés dans les deux groupes d’acupuncture (réelle et simulée), suggèrent que ces effets ne sont pas liés aux points de ponction des aiguilles, mais sans doute à un effet placebo.

Foster N et coll. "Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial." BMJ 2007, avancée en ligne le 15 août, BMJ, doi:10.1136/bmj.39280.509803.BE.

Etude HORIZON... Une perfusion par an de 5mg de Zolédronate efficace aussi bien sur les fractures vertébrales que périphériques

L’article vient de paraître dans le New England Journal of Medicine (1). Et ses résultats sont impressionnants. Ils concernent l’utilisation du zolédronate 5 mg en une injection annuelle en prévention des fractures vertébrales et de hanche chez des patientes ostéoporotiques typiques. C’est d’une ostéoporose post-ménopausique typique que souffraient les 7 736 femmes incluses (dont 3 889 sous acide zolédronique) pour une période de 3 ans dans l’étude HORIZON  (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly) et ce, à travers 235 centres. L’autre aspect nouveau réside dans la population étudiée. Il s’agit d’une part de patientes ne recevant aucun traitement anti-ostéoporotique hormis l’association calcium + vitamine D (groupe I), d’autre part, de patientes bénéficiant déjà d’un traitement anti-ostéoporotique et qui pouvaient, pour des raisons éthiques, le continuer (strate II). Ces femmes prenaient du raloxifène, de la tibolone ou un autre traitement hormonal substitutif, de la calcitonine, de la DHEA, de l’ipriflavone ou de la médroxyprogestérone. En pratique, près de 80 % des patientes appartenaient au premier groupe.
Le zolédronate est le bisphosphonate le plus puissant. De plus, il possède une très longue durée d’action. Mais la question restait de savoir dans quelle mesure cette action se traduit sur le plan clinique par une réduction du risque fracturaire. Pour ce faire, il a été administré à raison d’une perfusion annuelle (d’une durée de 15 minutes) de 5mg. La réduction des fractures vertébrales a été de 60 % après un an et même 70 % au terme des 3 ans de suivi (p<0,001). Quant à la réduction d’incidence des fractures de hanche, elle atteint 41 % (p<0,001). Enfin, pour les fractures non vertébrales, les fractures cliniques et les fractures cliniques vertébrales (trois des objectifs secondaires), les chiffres de réduction ont été de 25 %, 33 % et 77 % respectivement (p<0,001 pour chaque item).
La fonction rénale contrôlée avant et après infusion, n’a montré qu’une augmentation discrète de la créatininémie chez moins de 1% des patients, qui semble totalement réversible. Il n’y a donc pas de monitoring spécifique à réaliser, à partir du moment où on s’est assuré, comme pour les autres bisphosphonates que la clairance de créatinine était >30ml/min avant tout traitement. Dans le même temps, aucune hypocalcémie symptomatique n’a été constatée. Enfin, le total des événements secondaires, y compris la mortalité a été identique à celui du groupe placebo, si ce n’est, ce qui était attendu, la survenue d’un syndrome grippal post-injectionnel (après la première injection) chez 7,8 % des patients. Ce syndrome, d’une durée maximale de 48 à 72 heures est totalement réversible et peut être traité par paracétamol ou ibuprofène, et peut être prévenu la plupart du temps en administrant ces produits dans les 4 heures qui suivent l’injection.
Restent deux remarques: La première concerne l’augmentation de fréquence, discrète mais significative, des épisodes de fibrillation auriculaire. Ce constat, qui n’avait jamais été rencontré précédemment avec l’acide zolédronique ou d’autres bisphosphonates est, selon les experts cardiologues consultés, probablement lié au hasard. Il n’a par ailleurs pas été retrouvé dans une sous-étude comportant la réalisation d’un ECG. En plus, ces FA surviennent la plupart du temps plus de 30 jours après l’injection, à un moment où le produit n’est plus présent dans la circulation. Il faut savoir par ailleurs qu’il n’existe aucune justification biologique à ce type d’effet secondaire sous bisphosphonate. Enfin, aucun cas d’ostéonécrose avérée de la mâchoire n'a été observé, un effet secondaire bien connu des oncologues. Chez les patients ostéoporotiques, aucune argument péremptoire ne permet d’affirmer un lien entre le traitement par bisphosphonates et une ostéonécrose de la mâchoire.
Tous ces constats doivent être mis dans un contexte économique, car il faut savoir que, comme pour toute maladie chronique, la compliance aux anti-ostéoporotiques est très faible. Pouvoir disposer d’un traitement à n’administrer qu’une fois par an est alors un progrès important.

Black D, Delmas P, Eastell R, Reid I, Boonen S et coll. : “Once-yearly zoledronic acid 5mg for treatment of postmenopausal osteoporosis.” N Eng J Med 2007, 2007 ; 356 : 1809-22

Spondylolisthesis dégénératif : traitement chirurgical ou médical ?

Le spondylolisthesis dégénératif SLD, rare avant 50 ans, est le glissement (olisthesis) antérieur d’une vertèbre lombaire sur l’autre. Il touche plus souvent la femme dans un rapport de 1/6, surtout au niveau L4-L5. Souvent asymptomatique, il excède rarement 30 % de l’épaisseur vertébrale. Dans les autres cas, la symptomatologie va de la lombalgie ou lombo-radiculalgie aux signes du canal lombaire étroit : claudication neurogène, douleurs à la marche ou au repos, cédant en position assise ou en flexion lombaire. La sténose spinale est la principale cause de chirurgie lombaire au-delà de 65 ans. L’étude SPORT a pour objectif de comparer l’efficacité des traitements chirurgicaux et non chirurgicaux pour des pathologies spinales confirmées. Les résultats présentés ici concernent les spondylolisthésis avec 2 ans de recul. Les patients inclus étaient atteints de SLD confirmée par l’imagerie, souffraient depuis 12 semaines et étaient éligibles à la chirurgie, y compris ceux présentant une sténose adjacente, les spondylolyses isthmiques associées étant par contre  exclues. Avec leur accord, les patients ont été randomisés en deux groupes de traitement  chirurgical (n=159) ou médical (n=145) et ont été comparés avec une cohorte de patients qui ont librement choisi le traitement avec le médecin. La chirurgie a comporté une laminectomie décompressive ± arthrodèse par greffe iliaque sur un niveau. La nature du traitement médical n’a pas été pré spécifié : il s’agissait de physiothérapie (68 %), péridurales (55 %), chiropraxie (25 %), AINS (63 %), opiacés (30 %), éducation et conseil. Tous les patients ont été évalués selon plusieurs index à 6 semaines, 3, 6, 12, 24 mois. Dans le groupe chirurgical la durée moyenne d’intervention a été de 199 min, la perte sanguine de 589 ml. Il n’y a pas eu de complications pour 89 % des opérés ; pour les autres, la principale complication a été la plaie durale. Une réintervention a été nécessaire dans 12 % des cas et la mortalité péri-opératoire a été de 0,6 %. Dans le groupe chirurgical, les résultats, comparables à ceux obtenus dans d’autres études, montrent une amélioration des dorsalgies (30 %) et des douleurs de membres (40 %), perceptible dès la 6e semaines et qui se maintient à 2 ans, ce qui est significativement en faveur du traitement chirurgical. Le traitement non chirurgical parvient en effet respectivement à 17 % et 16 % de résultats favorables pour ces critères. Utilisant les mêmes critères d’évaluation, des comparaisons non randomisées avec des patients opérés de hernie discale, montrent un résultat nettement plus favorable sur la douleur, la fonction et la satisfaction chez les opérés pour SLD.

Weinstein JN et al. : « Surgical versus Nonsurgical Treatment for Lumbar Degenerative Spondylolisthesis. » New England J Med., 2007; 356 : 2257-70

Le risque de progression d’un Myélome multiple (MM) asymptomatique vers un MM symptomatique est étroitement lié à la masse tumorale...

Cette vaste étude rétrospective monocentrique menée à la Mayo Clinic était destinée à analyser le pronostic des myélomes multiples (MM) diagnostiqués à un stade asymptomatique, et de mettre en évidence les facteurs de risque de progression. Les critères de définition du MM asymptomatique sont ceux de l’IMWG (International Myeloma Working Group) et comprennent un pic monoclonal de plus de 3g/dl ou une plasmocytose médullaire de plus de 10 % en l’absence de toute lésion organique. Parmi 3 549 patients souffrant de MM diagnostiqué entre 1970 et 1995 à la Mayo Clinic, 276 remplissaient les critères de MM asymptomatique. L’âge médian était de 64 ans (26-90), 62 % des patients étaient des hommes. Le MM asymptomatique a évolué vers un myélome symptomatique ou une amylose chez 158 patients (soit 57 % des cas) et pour ces malades évolutifs, la survie médiane après le diagnostic de MM est de 3,4 ans. La probabilité cumulée de développer un MM symptomatique ou une amylose après le diagnostic de MM asymptomatique dans cette série est de 51 % à 5 ans, 66 % à 10 ans et 73 % à 15 ans. Le délai médian avant progression est de 4,8 ans. Au total, le risque de progression est estimé à 10 % par an pendant les 5 premières années, de 3 % par an pendant les 5 années suivantes, puis de 1 % par an. La recherche de facteurs de risque de progression a retrouvé les éléments suivants : en analyse univariée, un pic de type IgA, l’existence d‘une protéinurie à chaîne légère, l’importance de la plasmocytose médullaire (> 20 %), une hypogammaglobulinémie polyclonale. En analyse multivariée, le taux de l’Ig monoclonale et l’importance de la plasmocytose médullaire sont apparus comme étant des facteurs de risque indépendants de progression. Les auteurs ont donc proposé un modèle de stratification du risque de progression prenant en compte le pic monoclonal et la plasmocytose médullaire. Les patients ont été divisés en 3 groupes: groupe 1 (pic monoclonal > 3g/dl et plasmocytose > 10 %), groupe 2 (pic monoclonal < 3g/dl et plasmocytose > 10 %) et groupe 3 (pic monoclonal > 3g/dl et plasmocytose < 10 %). Dans le groupe 1, la probabilité cumulée de progression est de 87 % à 15 ans (106 patients), dans le groupe 2, elle est de 70 % à 15 ans (142 patients), et dans le groupe 3, la probabilité cumulée de progression est de 39 % à 15 ans (27 patients).

Au total, le risque de progression d’un MM asymptomatique vers un MM symptomatique est étroitement lié à la masse tumorale (pic et plasmocytose médullaire). Ceci est somme toute logique. Certaines caractéristiques biologiques d’agressivité entrent probablement aussi en jeu, mais n’ont pas pu être prises en compte ici (analyse cytogénétique notamment …).

Kyle RA. et al. : “Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma.” New Engl J Med 2007; 356 : 2582-2590.