A. NOUIJAI ; M. GHAZI; L. ACHEMLAL; A. BEZZA; A. EL MAGHRAOUI.
Centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle, Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat
Le POEMS syndrome est un acronyme associant, lorsqu’il est complet : Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, dysglobulinémie (M), et anomalies cutanées (Skin changes).
Le POEMS syndrome est une entité multiviscérale rare, sa fréquence exacte n’est pas connue, elle semble être plus importante au Japon (1) ; plus de 300 cas ont été décrits dans la littérature, dont la majorité au Japon (2). Cette fréquence est variable comme l’illustre les trois seules séries de la littérature : la série historique japonaise (3) et deux autres séries plus récentes : Celle de la Mayo Clinic (4) et une série multicentrique française (5).
Une prédominance masculine est rapportée (sex ratio= 2/3) ; l’âge moyen de survenue se situe autour de 40-50 ans (6), avec des extrêmes allant de 27 à 80 ans.
Typiquement, il associe les cinq éléments annoncés dans le sigle POEMS, proposé par Bard-wick et al. en 1980. Cependant il faut souligner que les formes incomplètes sont les plus fréquentes, ce qui pose de véritables problèmes diagnostiques (6) et que à l’inverse, d’autres manifestations cliniques peuvent être présentes (7). En effet, les limites nosologiques de ce syndrome sont floues et dépendent du nombre de signes requis (8). Pour retenir le diagnostic, la plupart des auteurs exigent l’association d’au moins quatre des cinq éléments principaux du syndrome. Aucun cas n’associant que trois critères n’a été rapporté sous l’appellation de POEMS syndrome. Certains auteurs (Crisci et al. Tuite et Brill, et Mandler et al ) exigent la présence de la neuropathie et la prolifération lymphoplasmocytaire monoclonale en plus de deux autres signes cliniques correspondant aux critères du syndrome et qui ne sont pas toujours présents au début de la maladie et peuvent apparaître secondairement.
Le syndrome POEMS est une maladie grave dont la réponse aux traitements est le facteur pronostique essentiel. Nous allons revoir dans cette revue générale, les principaux aspects clinico-biologiques, physiopathologiques, et thérapeutiques de la maladie.
DESCRIPTION CLINICOBIOLOGIQUE:
La neuropathie périphérique
La polyneuropathie est l’élément constant du syndrome, retrouvée dans 100% des cas dans la série de Nakanishi, Miralles et Soubrier, elle est inaugurale dans la majorité des cas (9) et débute par des troubles sensitifs distaux, des troubles moteurs invalidants apparaissent secondairement. Le déficit moteur est symétrique et distal puis s’étend en proximal. Il n’a pas d’atteinte des nerfs crâniens en règle générale. L’étude électromyographique confirme la présence d’une neuropathie essentiellement démyélinisante (10) puis secondairement axonale. L’étude cytochimique du liquide céphalorachidien révèle constamment une dissociation albumino-cytologique avec hyperproteinorachie sans hypercytose.
L'organomégalie
L’organomégalie peut se manifester par une hépatomégalie retrouvée dans 82% des cas de la série japonaise et dans 68% des cas de la série multicentrique française, une splénomégalie ou des adénopathies (6). Le bilan hépatique ne comporte généralement pas d’anomalies notables en dehors de quelques cas de cholestase minime. Les adénopathies sont très rarement de volumes important.
Les signes endocriniens
L’endocrinopathie est exceptionnellement inaugurale. Les signes fonctionnels sont pauvres, il s’agit le plus souvent d’une atteinte gonadique avec gynécomastie retrouvée dans 68% des cas de la série historique et 5% de celle de Mayo Clinic et 76% des cas de la série française ; impuissance sexuelle ; atrophie testiculaire chez l’homme et une aménorrhée chez la femme. Par contre les anomalies biologiques sont plus fréquentes : Hypothyroïdie périphérique, hypotestostéronémie, hyperprolactinémie modérée, hyperoestrogénie. Le diabète de type 2 et l’intolérance aux hydrates de carbone se voient dans près de la moitié des cas alors que les anomalies de la fonction surrénalienne sont beaucoup plus rares. Un cas isolé d’hypoparathyroïdie est décrit dans la littérature (11).
La prolifération lymphoplasmocytaire monoclonale
La dysglobulinémie monoclonale est très fréquente, retrouvée dans 75% des cas de la série de Nakanishi et dans l00% des cas dans les deux autres séries. Elle est le plus souvent de type Ig G ou Ig A (12), plus rarement il peut s’agir d’une chaîne légère isolée. L’immunoglobuline en cause exprime de manière quasi-constante une chaîne légère Lambda et exceptionnellement une chaîne Kappa. Le taux de cette immunoglobuline monoclonale reste relativement faible, inférieur à 30g/L. La présence d’une protéinurie de Bence Jones est rare. Cette dysglobulinémie peut s’associer à des lésions osseuses qui sont typiquement condensantes. Dans le cas de Simmons et al.(1994), l'immunoélectrophorèse du sérum et des urines était normale, mais un plasmocytome exprimant une chaîne légère Kappa fût découvert 4ans plus tard.(13)
Les signes cutanés
Les signes cutanés constituent un élément d’orientation diagnostique malgré leur caractère peu spécifique, mais leur topographie et leur association sont évocatrices. L’hyperpigmentation est le signe le plus fréquent, elle se voit dans 93% des cas dans ma série japonaise, 70% dans l’étude française et 45% dans celle de la Mayo Clinic. Elle peut être d’emblée généralisée et homogène ou se limiter aux extrémités. Elle n’est pas liée à une insuffisance surrénalienne. Ensuite, et en matière de fréquence vient l’œdème (8), qu’il s’agisse d’un œdème généralisé entrant dans le cadre d’une anasarque ou localisé au niveau des membres inférieurs.
D’autres symptômes cutanés, mais plus rares peuvent être rencontrés : L’hypertrichose, l’hyperhidrose, l’hippocratisme digital, la sclérodactylie, les angiomes cutanés …
Autres manifestations
A côté des cinq élément principaux permettant le diagnostic du POEMS syndrome, d’autres signes ont été également signalés : Des signes généraux, rares à la phase de début, peuvent apparaître en cours d’évolution, en particulier un syndrome fébrile et une cachexie progressive. Des manifestations digestives à type de diarrhée (7) avec ou sans signes biologiques de malabsorption, des épanchements pleuraux avec hypertension artérielle pulmonaire primitive et des cas d’insuffisance rénale aigue oligoanurique ont été également décrits. Sur le plan biologique, une thrombocytose est fréquemment associée : 88% des cas dans la série française, une polyglobulie est retrouvée dans 12% des cas dans la même série.
PATHOGENIE
L’étiopathogénie de ce syndrome reste inconnue (1). Plusieurs hypothèses ont essayé d’expliquer les mécanismes physiopathologiques de ce syndrome, certaines ont incriminé le rôle pathogène direct de la chaîne légère Lambda ou d’un de ses fragments dans la genèse des différentes lésions mais l’absence d’immunoglobuline monoclonale sérique dans de nombreuses observations plaide contre cette théorie.
L’hypothèse vasculaire séduisante dans l’explication du syndrome œdémateux secondaire à une hyperperméabilité capillaire (14) et des lésions cutanées pseudosclérodermiques ne permet pas d’expliquer d’autres manifestations, en particulier la dyscrasie plasmocytaire et l’endocrinopathie. L’élévation importante au cours du POEMS syndrome du taux sérique de nombreux cytokines : L’interféron a, l’interleukine-6, l’interleukine-1b (15) et l’efficacité relative de la corticothérapie pourraient rendre compte de l’implication de ces cytokines dans la pathogénie de cette affection, mais un lien exact n’a pas été démontré de manière irréfutable. L’évolution en l’absence de traitement se fait vers l’aggravation progressive de la polyneuropathie sans rémission spontanée, conduisant à un état grabataire. Le décès est habituellement lié aux complications de décubitus et non à l’affection hématologique sous jacente.
Le pronostic du POEMS syndrome est péjoratif ; la survie à 5 ans est estimée à 60% qu’il s’agisse d’une forme complète ou non (4). Il semble que le pronostic est meilleur en cas d’atteinte plasmocytaire isolée ou en absence de lésions osseuses (5).
TRAITEMENT
La prise en charge est multidisciplinaire et fonction des signes de la maladie. Le traitement fait appel essentiellement à la corticothérapie à forte dose associée à une chimiothérapie à base d’alkylants, associées ou non à des antracyclines. Cependant, les résultats ne sont pas satisfaisants. Le recours à la radiothérapie ou la chirurgie permet d’obtenir une amélioration neurologique qui peut être durable lorsque les lésions sont uniques ou peu nombreuses (1). L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques après radiothérapie à haute dose ou immunosuppression intense a permis des améliorations spectaculaires dans des formes réfractaires aux autres traitements (16, 17). Très récemment, SOUBRIER et al. et STERNBERG et al. ont rapporté une amélioration notable après traitement par le Strontium-89 (18, 19). D’autres traitements adjuvants sont prescrits en fonction des signes cliniques : une PUVA thérapie dans les signes cutanés invalidants, les diurétiques dans les oedèmes et un traitement substitutif en cas de déficit endocrinien.
CONCLUSION
Le diagnostic du POEMS syndrome doit rester assez strict avec comme noyau dur la neuropathie périphérique et la gammapathie monoclonale, associés à au moins deux signes parmi ceux sus cités. Quatre signes non obligatoires sont à privilégier car très en faveur du diagnostic: la chaîne légère de type Lambda, les angiomes, le plasmocytome sclérosant et la présence de fibres myélinisées.
REFERENCES :
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2. ADAMS D, SCHAEFFER S, CHAPON F- Confrontation de la Salpetrière. Neuropathie périphérique sensitivo-motrice, hyper-protéinorachie et immunoglobuline Ig G monoclonale chez un homme de 38 ans. Rev Neurol 2000; 12: 1166-70
3. NAKANISHI T, SOBUE, TOYOKURA Y et al. The Crow Fukase syndrome : a study of 102 cases in Japan. Neurolgy 1984; 34 : 712-20
4. MIRAILLES D, O’FALLON J. Plasma-cell dyscrasia with polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med 1992; 327: 1919-23
5. SOUBRIER M, DUBOST JJ, SAUVEZIE B et al. POEMS syndrome, a study of 25 cases and review of the litterature. Am J Méd 1994; 97: 543-53
6. MASSON C, KRESPI Y. POEMS syndrome. Presse Med 1994; 23: 646-8
7. GHERARDI RK, CHOUAIB S, MALAPERT D, BELEC L, INTRATOR L, DEGOS JD. Early weight loss and high serum tumor necrosis factor a levels in polyneuropathy, organomegaly, M protein, skin changes syndrome. Ann Neurol 1994; 35: 501-5
8. DEREURE O, GUILLOT B, DANDURANT M et al. Les signes cutanés du POEMS syndrome. A propos de 3 observations et revue de la littérature. Ann. Dermatol Vénéreol 1990 ; 117: 283-90
9. MAISONOBE T et LEGER JM. Polyradiculonévrites chroniques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Neurologie1999; 17-095-A-30, 8p
10. CHASSANDE B, LEGER JM, BEN- YOUNES A, BENGOULA D, MAISONOBE T, BOUCHE P. Peripheral neuropathy associated with Ig M monoclonal gammapathy : correlations between M-protein antibody activity and clinical/electrophysiological features in 40 cases. Muscle Nerve 1998; 21: 55-62
11. CABEZAS-AGRICOLA JM, LADO-ABEAL J, OTERO-ANTON E, SANCHEZ-LEIRA J, CABEZAS-CERRATO J. Hypoparathyroidism in POEMS syndrome. Lancet 1996 ; 347: 701-2
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