Pr. A. El Maghraoui (Septembre 2007).

Centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle, Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat

1. Qu’est ce que l’ostéoporose ?

2. Que veut dire T score et Z score?

3. Cette définition est-elle applicable à l’homme ?

4. Quelles sont les causes de l’ostéoporose ?

5. Quels sont les facteurs de risque de fracture ostéoporotique ?

6. Comment se constitue l’ostéoporose ?

7. Qu’est ce qu’une femme doit faire pour prévenir l’ostéoporose ?

8. Est-ce que l’ostéoporose fait mal ?

9. Quand faut-il faire une ostéodensitométrie ?

10. Quelle technique faut-il utiliser pour mesurer la densité minérale osseuse ?

11. A la ménopause, faut-il systématiquement faire une ostéodensitométrie ?

12. L’ostéoporose a-t-elle la même fréquence partout dans le monde ?

13. Avoir une ostéoporose veut-il dire qu’on va faire obligatoirement une fracture ?

14. Quel est le but du traitement si l’ostéoporose ne fait pas mal ?

15. Faut-il prendre un traitement hormonal substitutif à la ménopause ?

16. Le livial® a-t-il les mêmes effets positifs ou négatifs que le traitement hormonal classique ?

17. Qu’est ce que c’est que les SERMS ?

18. Faut-il prendre du calcium et de la vitamine D systématiquement ?

19. Qu’est ce que c’est que les bisphosphonates ?

20. Combien de temps faut-il poursuivre le traitement par bisphosphonates ?

21. Y a-t-il des médicaments stimulant la formation osseuse ?

22. Faut-il faire des mesures répétées d’ostéodensitométrie ?

23. Quelles sont les indications du traitement ?

24. Quelles sont les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes ?

25. Quels sont les aliments riches en calcium ?

26. Quelle est la dose quotidienne recommandée en calcium ?

27. Est-ce que la corticothérapie est à l’origine d’une ostéoporose ?

28. Quel est le risque fracturaire sous corticothérapie ?

29. Peut-on estimer le risque fracturaire individuel avant de démarrer une corticothérapie?

30. Faut il mesurer systématiquement la DMO avant de démarrer un traitement par corticoïdes?

31. Quelle est la conduite pratique chez un patient allant recevoir ou recevant une corticothérapie ?

32. Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux ont-ils une quelconque utilité en pratique ?

1. Qu’est ce que l’ostéoporose ?

Étymologiquement l’ostéoporose veut dire: os poreux. C’est une affection diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des perturbations microarchitecturales du tissu osseux entraînant une augmentation de la fragilité osseuse et du risque de fractures. Elle a été définie comme telle au cours d’une conférence de consensus tenue à Hong Kong en 1993. Il ressort de cette définition qu’il existe deux composantes à la fragilité osseuse: la quantité et la qualité :

     - La microarchitecture osseuse dépend de la qualité du collagène et des cristaux et de la capacité de réparation des microfractures. Elle n’est pas accessible à la mesure par une technique non invasive. Son étude nécessite donc une biopsie osseuse.

            - La masse osseuse peut être évaluée par plusieurs techniques de mesure qui se sont développées ces dernières années en permettant une estimation précise, fiable et reproductible.

2. Que veut dire T score et Z score?

Les études épidémiologiques ont confirmé que le risque de fracture était étroitement corrélé à la densité minérale osseuse (DMO). Les résultats peuvent être exprimés en valeur absolue, en g/cm² ; mais le plus souvent la mesure obtenue est comparée à des valeurs de référence issues d’une population normale. Deux modes de présentation des résultats sont utilisés : le Z score, qui indique l’écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne de sujets normaux de même âge et de même sexe ; et le T score qui traduit l’écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes du même sexe, exprimé ici encore en nombre d’écart-type. C’est ce dernier indice, indépendant de l’âge, qui a été choisi par les experts de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour définir, chez la femme ménopausée, la normalité, l’ostéopénie et l’ostéoporose. L’IOF (International Foundation of Osteoporosis) a modifié ces critères en décidant de prendre la mesure au col fémoral comme le site de mesure de référence.

Définition de l’ostéoporose selon l’Organisation Mondiale de la Santé (critères modifiés par l’IOF):

3. Cette définition est-elle applicable à l’homme ?       

L’utilisation des critères de l’OMS n’est pas bien validée chez l’homme même si plusieurs études ont montré que les mêmes seuils pouvaient être utilisés étant donné que le risque fracturaire était similaire entre les deux sexes pour les mêmes valeurs de DMO (en tout cas pour les fractures de hanche).

4. Quelles sont les causes de l’ostéoporose ?

L’ostéoporose peut être primitive ou secondaire :

1.    ostéoporose primitive :

·            Type I : post-ménopausique, elle touche surtout l’os trabéculaire et se manifeste par des fractures du poignet (Pouteau-Colles) ou des fractures vertébrales.

·            Type II : sénile, elle touche les deux sexes avec l'avancement de l'âge et se manifeste par des fractures du col fémoral essentiellement.

2. ostéoporose secondaire :

·                  Les Médicaments : la corticothérapie est l’étiologie la plus fréquente. Des recommandations préventives existent pour chaque traitement corticoïde instauré à une dose > 7,5 mg/ jour et pour une durée > 3 mois [6]. Il y aussi l’héparinothérapie au long cours.

·                  Les endocrinopathies : les hypogonadismes, l’hypercorticisme, l’hyperthyroïdie, l’hyperparathyroïdie, le diabète de type 1, l’hyperprolactinémie, l’acromégalie…

·                  Les rhumatismes inflammatoires chroniques : la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et le lupus érythémateux aigu disséminé essentiellement [7-10]. Plusieurs études ont démontré une ostéoporose précoce et indépendante de toute corticothérapie qui vient souvent comme facteur aggravant.

·                  Autres : anorexie mentale, alcoolisme, tabagisme chronique…

5. Quels sont les facteurs de risque de fracture ostéoporotique ?

* facteurs de risque de fracture indépendants de la DMO.

6. Comment se constitue l’ostéoporose ?

L'os est un tissu vivant.  Il est en perpétuel remaniement.  Deux types de cellules assurent des fonctions opposées et coordonnées.  Les ostéoclastes détruisent le tissu osseux (ostéorésorption) alors que les ostéoblastes édifient le nouvel os et réparent les lacunes récemment résorbées (ostéoformation).  L'ensemble de ces phénomènes constitue le remodelage osseux. L'équilibre est assuré par plusieurs facteurs.  Parmi ceux-ci les hormones (en particulier les œstrogènes) jouent un rôle déterminant. Toutes les maladies osseuses sont dues à un dysfonctionnement pathologique du remodelage osseux.  Au cours des dernières années, des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes qui aboutissent à l'ostéoporose.  Les modifications observées au cours de cette maladie sont schématiquement de deux types :

- baisse de la masse osseuse, les mécanismes de destruction osseuse l'emportant sur ceux de la construction

- et les changements spécifiques dans la microarchitecture osseuse

Courbe d’évolution de la masse osseuse en fonction de l’âge dans la population marocaine au rachis (a) et à la hanche (b) comparée aux populations occidentales et arabes..

La masse osseuse globale atteint son maximum environ 10 ans après la fin de la croissance (pic de masse osseuse ou peak bone mass) et commence à décliner, après une phase en plateau, pendant la quatrième décennie.  Elle diminue de la moitié de sa valeur maximale vers l'âge de 80 ans.  Le pic de masse osseuse, qui est atteint à la trentaine, est moins élevé chez les femmes que chez les hommes.  Les femmes présentent une accélération de leur perte osseuse dans les années qui suivent la ménopause.  On estime que la moitié de la perte osseuse, chez elles, est due à l'arrêt de la fonction ovarienne et l'autre moitié au vieillissement.

 L'os du squelette adulte est constitué d'os cortical (ou compact) et d'os spongieux (ou trabéculaire).  Les proportions d'os cortical et spongieux varient selon le site squelettique où se produisent les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes. L'os spongieux est prédominant au rachis lombaire, alors qu'il ne représente que la moitié de la zone intertrochantérienne du fémur et uniquement 25% du col fémoral. Il est par ailleurs démontré que l'os cortical et l'os spongieux n'évoluent pas de la même manière avec l'âge.  Ces phénomènes expliquent les différences de l'âge de survenue des fractures ostéoporotiques selon les sites (vertèbres, fémur…).  D'autres paramètres influencent l'intégrité du squelette: la sénescence des cellules osseuses, l'alimentation, les facteurs génétiques et environnementaux… 

Hormis la masse osseuse, la genèse des fractures ostéoporotiques fait également intervenir:

- la géométrie du col fémoral, qui joue un rôle dans la résistance mécanique de ce segment et constitue un élément prédictif des fractures de l'extrémité supérieure du fémur.

- Les altérations neuromusculaires et de l'équilibre postural, ainsi que celles de la vue participent à l'accroissement du risque de chutes.

- La diminution de la masse musculaire avec l'âge et la réduction de l'absorption de l'énergie du choc lors de la chute constituent d'autres facteurs du risque fracturaire.

7.  Qu’est ce qu’une femme doit faire pour prévenir l’ostéoporose ?

La prévention commence dès l'enfance ! Un régime alimentaire équilibré riche en calcium et des exercices physiques réguliers permettent d’augmenter de façon importante la masse osseuse et réaliser ainsi un important capital osseux. Ces conseils d’hygiène de vie sont d’ailleurs valables à tout âge.

8. Est-ce que l’ostéoporose fait mal ?

Non. L’ostéoporose est asymptomatique. Elle peut devenir douloureuse en cas de fractures dont certaines peuvent passer inaperçues (fractures vertébrales par exemple à l’origine de douleurs dorsales).

9. Quand faut-il faire une ostéodensitométrie ?

Il faut réaliser une mesure de la mesure de la densité minérale osseuse devant les situations suivantes :

10. Quelle technique de mesure de la DMO faut-il utiliser ?

Les techniques de mesure de la DMO sont nombreuses, mais la technique de référence est actuellement l’absorptiométrie biphotonique à rayons X ou DXA.

 Comparaison entre plusieurs techniques de mesure de la masse osseuse.

11. A la ménopause, faut-il systématiquement faire une ostéodensitométrie ?

Non. A 50 ans, la proportion de femmes qui vont avoir une fracture ostéoporotique (poignet, rachis, hanche) dans les 10 années suivantes est d’environ 45% (valeur prédictive positive). Le taux de détection de ces fractures est cependant très faible (sensibilité) : c’est ainsi que 96% des fractures surviendront chez des femmes sans ostéoporose puisqu’une mesure systématique à cet âge montre une prévalence d’ostéoporose de 4% (figure). Cette faible sensibilité est une des principales causes qui font qu’il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique de l’OP à la ménopause.

adapté de Kanis et al, (5)

             Distribution de la masse osseuse chez les femmes en fonction de l’âge et prévalence de l’ostéoporose (en bleu).

12. L’ostéoporose a-t-elle la même fréquence partout dans le monde ?

Non. Il existe pour l’ostéoporose un axe Nord-Sud. L’ostéoporose est en effet beaucoup plus rare en Afrique noire mais ce sont les études conduites aux États-Unis qui montrent cette particularité, chez les américains de race noire. Ceux-ci ont un capital osseux supérieur à celui des patients de race blanche,  même à des âges avancés. Des études comparatives ont montré qu’en Amérique du Nord les femmes noires ont, par rapport aux blanches, un contenu minéral osseux de 5 à 10% plus élevé et une densité osseuse plus élevée de 5% et ceci dans les mêmes sites de mesure et aux mêmes âges.

L'épidémiologie de la fracture de la hanche (complication la plus redoutable de l'ostéoporose) utilisée comme indicateur de l'épidémiologie de l'ostéoporose dans le monde démontre aussi ces faits.

Tableau : Incidence (pour 100 000/an) des fractures de la hanche chez les personnes âgées de plus de 50 ans dans les différentes populations.

Incidence standardisée, ajustée à la population américaine blanche de 1985 âgée de plus 50 ans.

13. Avoir une ostéoporose veut-il dire qu’on va faire obligatoirement une fracture ?

L’estimation du risque de fracture par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) est analogue à l’estimation du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) par la mesure de la tension artérielle (TA). La TA et la DMO sont deux variables normalement distribués dans la population générale. De même qu’un patient est considéré comme hypertendu au delà d’un certain seuil, le diagnostic d’ostéoporose est posé lorsque la DMO est sous un certain seuil. De la même manière et dans les deux cas, il n’existe pas un seuil parfaitement discriminant pour distinguer les patients qui présenteront ou non dans l’avenir un événement clinique (AVC ou fracture). Cependant, la capacité de prédire une fracture de hanche par la mesure de la DMO est au moins aussi bonne que celle de la TA de prédire un AVC et supérieure à celle de la cholestérolémie pour prédire un accident coronarien. Mais, il faut garder à l’esprit qu’une mesure normale n’est pas une garantie contre la survenue d’une fracture mais veut seulement dire que le risque est réduit et qu’une DMO dans la fourche « ostéoporose » veut dire que le risque de fracture est plus élevé.

14. Quel est le but du traitement si l’ostéoporose ne fait pas mal ?

Le traitement de l’ostéoporose a un seul objectif : la prévention des fractures, qu’il s’agisse de la première fracture après un diagnostic préfracturaire fondé sur une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) abaissée, ou des fractures incidentes postérieurement à la première.

15. Faut-il prendre un traitement hormonal substitutif à la ménopause ?

Le traitement hormonal substitutif (THS) est le meilleur traitement préventif quand il existe un déficit gonadique. Chez la femme, plusieurs études l’ont largement démontré. Les estrogènes réduisent l’activité du remodelage osseux et en particulier la résorption osseuse. Ils stoppent la perte osseuse et permettent un regain de densité minérale osseuse. Depuis plus d’un an, l’utilisation du THS connaît une large polémique après la publication d’études, dont la plus importante est l’étude WHI, démontrant un déséquilibre dans son rapport bénéfice risque en sa défaveur (risques de cancer du sein, d’accidents cardiovasculaires et thromboemboliques et même de démence augmentés) (Tableau). Plusieurs critiques méthodologiques peuvent cependant être faites sur cette étude dont la plus importante est que ces résultats sont spécifiques de la population américaine, qui a reçu un traitement associant des estrogènes conjugués équins et de l'acétate de médroxyprogestérone tous les jours, schéma thérapeutique qui n'a rien d'un traitement hormonal substitutif classique tel qu’il est utilisé au Maroc, ni par les molécules utilisées, ni par leur voie et leur mode d'administration. Quant à la population étudiée, cette cohorte âgée en moyenne de 63 ans, dont plus d'un tiers avait une obésité et dont 16 % avait déjà reçu un traitement hormonal, ne peut être considérée comme représentative des femmes vues en début de ménopause pour une stratégie de prévention primaire. Pour ceux qui préfèrent privilégier la prudence en attendant d’autres études, la seule indication actuellement unanimement admise reste le traitement symptomatique des facteurs climatériques associées à la ménopause pendant les deux premières années.

Effets d’un traitement de cinq ans par 0,625 mg/j d’estrogènes conjugués équins et 2,5 mg/j d’acétate de medroxyprogestérone (16 608 femmes de 50 à 79 ans : étude WHI).

                                                                               * non significatif.

16. Le livial® a-t-il les mêmes effets positifs ou négatifs que le traitement hormonal classique ?

La tibolone (livial®) est un stéroïde de synthèse dont la molécule est proche de celle des progestatifs (19-norsteroïde). Ses métabolites peuvent avoir des effets estrogéniques (dans l’os), progestatifs ou androgéniques en fonction des tissus. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) vient d’être informée de la décision prise par le laboratoire Organon® d’arrêter l’essai clinique LIFT sur la tibolone (Livial®) qui était destiné à évaluer l’efficacité de la spécialité Livial® dans la réduction de nouvelles fractures vertébrales chez des femmes atteintes d’ostéoporose, âgées de plus de 60 ans. L’étude montre une réduction de 50% du risque de fracture vertébrale. Toutefois, elle met également en évidence une augmentation significative du risque d’accident vasculaire cérébral. En France, Livial® n’a d’indication ni dans la prévention ni dans le traitement de l’ostéoporose.

17. Qu’est ce que c’est que les SERMS ?

Le raloxifène (Evista*) est un modulateur spécifique de l’activation des récepteurs des estrogènes (SERM : selective estrogen receptor modulator), agoniste sur l’os et le métabolisme lipidique, antagoniste sur les cellules mammaires et endométriales. En d’autres termes, il a un effet bénéfique sur l’os sans avoir les effets négatifs du traitement hormonal substitutif (THS) sur le sein et l’utérus. Il prévient la perte osseuse post-ménopausique précoce et réduit le risque de fracture vertébrale chez des femmes ostéoporotiques. Il n’a pas été montré d’effet anti-fracturaire sur les os périphériques, en particulier sur le fémur. Le risque de cancer du sein à cour terme est nettement diminué mais à long terme à l’arrêt du traitement, il n’a pas été étudié. Le raloxifène diminue les taux sériques de cholestérol et de LDL et n’augmenterait pas le risque vasculaire artériel ; ce point est en cours d’étude. Il n’y a pas d’effet néfaste endométrial connu. Il existe une augmentation du risque thromboembolique veineux comparable à celui connu pour le THS. Les bouffées de chaleur et les crampes des jambes sont plus fréquentes chez les femmes recevant ce traitement. Dans la plupart des cas cependant, ces symptômes ne justifient pas son arrêt. Ce médicament n’est pas encore commercialisé au Maroc.

18. Faut-il prendre du calcium et de la vitamine D systématiquement ?

Un supplément calcique est conseillé lorsque le régime alimentaire apporte moins de 700 mg/j environ. Il peut être de 500 ou 1000 mg/j, suivant le degré d’insuffisance calcique. Un supplément vitaminique D de 400 ou 800 UI doit également être prescrit. La prise de vitamine D à forte dose (600000 UI) peut être préconisée pour corriger une hypovitaminose D.

19. Qu’est ce que c’est que les bisphosphonates ?

Ce sont des analogues structuraux du pyrophosphate, caractérisés par leur forte affinité osseuse, et leur très faible absorption par voie orale (1 à 3 %). Ce sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse. Les précautions d’administration sont indispensables, afin de limiter les risques d’événements secondaires digestifs.

·    l’étidronate (Didronel*), était prescrit deux semaines chaque trimestre, à la dose de 400 mg/jour, en alternance avec un supplément calcique de 500 mg/jour. Le niveau de preuve apportée par cette molécule est inférieur à celui apporté par les autres bisphosphonates, et il n’a pas d’effet démontré sur l’incidence des fractures périphériques. Il ne doit plus être prescrit actuellement.

 ·    l’alendronate (Fosamax*, Fosavance*, acide alendronique GT*), prescrit en continu en administration hebdomadaire de 70 mg/semaine, il a montré qu’il avait un effet anti-fracturaire significatif. Il est efficace à la fois dans l’ostéoporose pré-fracturaire et l’ostéoporose sévère. 

  ·    le risédronate (Actonel*) a prouvé son efficacité comme traitement préventif et curatif de l’ostéoporose. La dose est de 35 mg/semaine.

L’alendronate et le risédronate doivent être ingérés le matin 30 minutes au moins avant la première prise alimentaire ou de boissons, avec un grand verre d’eau, du fait de leur faible absorption. Quelques rares cas d’oesophagite sévère ont été signalés depuis leur commercialisation. Ils sont contre-indiqués en cas de reflux oesophagien.

·  d’autres bisphosphonates (tiludronate, ibandronate, pamidronate, zolédronate) sont en cours d’évaluation pour le traitement de l’ostéoporose. L'ibandronate (Bonviva*) a démontré une efficacité anti-fracturaire vertébrale mais non périphérique en administration orale mensuelle (150 mg). Le zolédronate (Aclasta*) vient de démontrer dans une étude de grande envergure son efficacité anti-fracturaire vertébrale et périphérique à la dose de 5 mg en perfusion une fois par an.

20. Combien de temps faut-il poursuivre le traitement par bisphosphonates ?

La durée des traitements anti-ostéoporotiques n’est pas connue, et affaire d’adaptation individuelle. Si l’on admet que les bisphosphonates agissent essentiellement par l’augmentation de la minéralisation secondaire, une durée de cinq ans pourrait être optimale.

21. Y a-t-il des médicaments stimulant la formation osseuse ?

Ils devraient être capables d’augmenter la masse osseuse sans altérer la qualité de l’os, et donc de réduire la probabilité de survenue des fractures. Ils sont malheureusement peu nombreux. 

·   les sels de fluor (fluorure de sodium et monofluorophosphate) stimulent la multiplication des ostéoblastes et accroissent fortement le volume trabéculaire osseux et la densité minérale osseuse vertébrale. Dans l’ostéoporose vertébrale fracturaire, les effets ne s’accompagnent pas d’une réduction de l’incidence des nouvelles fractures vertébrales lors d’essais contrôlés en double aveugle avec des posologies de 50 à 75 mg/jour de fluorure de sodium ou de 150 à 200 mg/jour de monofluorophosphate pendant deux à quatre ans, en association avec un supplément calcique et vitaminique D. C’est donc un traitement complètement abandonné de nos jours.

·   L’hormone parathyroïdienne (Teriparatide: Forsteo®) stimule l’ostéoformation au niveau de l’os spongieux et a donné des résultats très prometteurs. L’administration de fragment 1,34 de PTH humaine (20 µg en injection sous cutanée quotidienne) diminue le risque de fracture vertébrale, et non-vertébrale de 65 et 53 % respectivement, chez les femmes ménopausées ostéoporotiques ayant des fractures vertébrales prévalentes. L’augmentation de densité osseuse provoquée pour cet agent anabolique a été de 9 % au rachis et 3 % au col fémoral. Ces résultats ont été obtenus après un suivi médian de 19 mois. Son coût élevé (500 euros/mois environ) en limite actuellement l'utilisation aux formes très sévères d'ostéoporose (au moins 3 fractures vertébrales).

·   Le ranelate de strontium (Protos*), dans des modèles animaux, et in vitro, diminue la résorption osseuse et stimule l’ostéoformation. Il a un effet favorable sur la densité osseuse chez les femmes récemment ménopausées, et chez les femmes ostéoporotiques. À la dose de 2 g/j, il réduit de 41 % le risque de fracture vertébrale, des la première année, et sur trois ans, chez les femmes ostéoporotiques ayant des fractures vertébrales prévalentes.

22. Faut-il faire des mesures répétées d’ostéodensitométrie ?

Dans la pratique clinique, l’évolution densitométrique est couramment utilisée. Son interprétation est toutefois difficile, en raison de la variabilité de la mesure ; le délai à respecter entre deux mesures doit être au minimum de deux ans, voire plus chez les patients ostéoporotiques. Le bénéfice anti-fracturaire des traitements est observé dès la première année, alors que l’effet densitométrique n’est pas encore maximal. Bien qu’aucune étude ne compare les trois molécules au sein d’un même protocole, on constate que le bénéfice anti-fracturaire vertébral est du même ordre pour le raloxifène, l’alendronate et le risédronate, alors que les variations densitométriques sont différentes. Finalement la valeur densitométrique de début de traitement est un déterminant d’incidence fracturaire plus important que la variation de densité sous traitement. Sur ces arguments, il n’est pas recommandé d’utiliser la densitométrie pour l’adaptation des traitements à court terme.

23. Quelles sont les indications du traitement ?

·  La prévention primaire : elle commence à l’adolescence ! un régime alimentaire équilibré riche en calcium et des exercices physiques réguliers permettent d’augmenter de façon importante la masse osseuse et réaliser ainsi un important capital osseux. Ces conseils d’hygiène de vie sont d’ailleurs valables à tout âge.

·  La prévention secondaire : à la ménopause, si le THS est indiqué et suivi aux doses recommandées pour la prévention osseuse, il n’est pas utile de pratiquer systématiquement une densitométrie. Sinon, il est recommandé de rechercher les facteurs de risque d’ostéoporose et de discuter l’indication d’une densitométrie en fonction de ces facteurs de risque (Tableau : question sur les indications de l’ostéodensitométrie) :

– si T ≤ –2,5 : un traitement peut être recommandé, d’autant  plus que la densité est plus basse, et le nombre de facteurs de risque élevé. Peuvent être utilisés le raloxifène 60 mg/j, l’alendronate 10 mg/j ou 70 mg/semaine, le risédronate 5 mg/j ou 35 mg/semaine. Dans le choix on tiendra compte des effets extra-osseux des traitements, de l’âge et du risque de fracture périphérique ;

– si –2,5 < T ≤ –1 : un traitement systématique n’est pas recommandé. Le risque d’évolution vers une ostéoporose existe, d’autant plus que la patiente est plus jeune. L’évaluation individuelle des facteurs de risque associés, les effets extra-osseux et les contraintes des traitements doivent être pris en compte. En l’absence de traitement, la situation peut être ré-analysée sur la base d’une deuxième densitométrie pratiquée après trois à cinq ans.

·  La prévention tertiaire : c’est la mise en place d’un traitement après la survenue d’une fracture. Les fractures ostéoporotiques peuvent concerner tous les os, sauf le crâne, le rachis cervical, les mains et les orteils. Il est recommandé de pratiquer une densitométrie pour quantifier la diminution de la densité osseuse :

– si T > –1 : il faut rediscuter l’origine ostéoporotique de la fracture. Aucun essai thérapeutique n’a été conduit dans cette population ;

– si T ≤ –2,5 : un traitement est recommandé ; il peut s’agir du raloxifène 60 mg, ou l’alendronate (10 mg/j ou 70 mg hebdomadaires) ou le risédronate (5 mg/j ou 35 mg hebdomadaires). L’étidronate est une alternative si la fracture est vertébrale. Le raloxifène sera envisagé surtout chez les femmes ayant une ostéoporose à prédominance rachidienne. Les bisphosphonates peuvent être utilisés dans tous les cas, y compris quand le risque de fracture périphérique (par exemple de l’extrémité supérieure du fémur) est au premier plan

– si –2,5 < T ≤ –1 : si la fracture est vertébrale, un traitement est indiqué (voir ci-dessus) ; sinon, on évaluera au niveau individuel le bénéfice du traitement, en fonction de la densité osseuse, des circonstances de survenue de la fracture (simple chute de sa hauteur) et de sa localisation (les fractures du poignet et de l’extrémité supérieure du fémur augmentent le risque de survenue d’autres fractures).

24. Quelles sont les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes ?

Les fractures ostéoporotiques peuvent concerner tous les os, sauf le crâne, le rachis cervical, les mains et les orteils. Parmi 100 femmes atteignant l’âge de 50 ans, 40 présenteront avant la fin de leur vie une fracture par fragilité touchant les vertèbres, l’extrémité supérieure du fémur ou le poignet. Ces trois sites sont les plus fréquemment concernés par les fractures, mais d’autres fractures extravertébrales (humérus, os de la jambe, bassin, sacrum, côtes...) ne sont pas rares. L’incidence de ces fractures est chez l’homme, à âge égal, moitié moindre que chez la femme.

• La fracture vertébrale (par tassement partiel ou total) est la fracture ostéoporotique la plus fréquente.  Elle peut survenir même en l'absence de traumatisme important.  Elle engendre habituellement des rachialgies intenses qui durent de quelques jours à quelques semaines avant de s'atténuer pour laisser des douleurs mécaniques chroniques.  Tout nouveau tassement entraîne une recrudescence des douleurs obligeant souvent l'alitement.  Cependant, les fractures vertébrales peuvent être insidieux et ne se manifester que par la perte de taille et la cyphose dorsale secondaire. 

• La fracture du poignet est très commune chez la femme.  Elle nécessite habituellement une réduction orthopédique et une immobilisation plâtrée de plusieurs semaines.  Les complications ne sont pas rares (algodystrophie, raideur résiduelle…) et la récupération fonctionnelle est souvent incomplète.

• La fracture du col fémoral est la complication la plus redoutable de l'ostéoporose.  Dans la majorité des cas, le patient n'a fait qu'une simple chute de sa hauteur.  L'hospitalisation, et dans la plus part des cas une intervention chirurgicale, sont rendues nécessaires.  S'agissant de personnes âgées, les complications sont fréquentes.  La mortalité peut atteindre 20% dans les mois qui suivent la fracture et la rééducation ne parvient pas toujours à éviter une perte d'autonomie plus ou moins importante.

25. Quels sont les aliments riches en calcium ?

Sources alimentaires de calcium

26. Quelle est la dose quotidienne recommandée en calcium ?

Apports recommandés en calcium

27. Est-ce que la corticothérapie est à l’origine d’une ostéoporose ?

Les corticoïdes sont prescrits au long cours par un très grand nombre de médecins pour des pathologies très diverses (rhumatismes inflammatoires chroniques, asthme et pathologies allergiques, maladies dysimmunitaires…). Ils constituent lorsqu’ils sont administrés au long cours (plus de 7,5 mg/j d’équivalent-prednisone pendant plus de 3 mois) la première cause des ostéoporoses secondaires. Quand on sait que 0,5 à 0,9% de la population générale est exposée à un traitement cortisonique par voie générale au long cours selon les études récentes et que moins de 10% d’entre eux bénéficient d’un traitement préventif de l’OP, on peut se rendre compte de l’ampleur du problème.

28. Quel est le risque fracturaire sous corticothérapie ?

Après instauration d’un traitement corticoïde au long cours (plus de 7,5 mg/j d’équivalent-prednisone pendant plus de 3 mois):

•  La perte osseuse est plus importante sur l’os trabéculaire (d’abord rapide jusqu'à 10 à 20% en 3 à 6 mois puis lente d’environ 2%/an) alors que sur l’os cortical la perte est plus lente (2 – 3%/an).

•  Le risque de fracture vertébrale est multiplié par 3 à 5

• Le risque de fracture du col fémoral est multiplié par 1,5

29. Peut-on estimer le risque fracturaire individuel avant de démarrer une corticothérapie?

Il est évident que chaque patient recevant une corticothérapie prolongée va perdre de l’os. Cependant, cette perte reste très variable d’un patient à l’autre et tous ne feront pas une fracture. Quelques facteurs de risque de fracture peuvent néanmoins être dégagés :

1. la DMO avant le début de la corticothérapie : le risque est plus important si la DMO est déjà basse avant le début du traitement corticoïde. C’est le cas des femmes ménopausées et des hommes ayant un hypogonadisme.

2. la dose de corticoïdes : il est maintenant établi que la perte osseuse est dose et durée dépendante et qu’elle est plus rapide les six premiers mois du traitement corticoïde. La dose cumulative affecte aussi la sévérité de la perte osseuse. il n’ y a pas de consensus concernant une dose de sécurité mais plusieurs études semblent s’accorder qu’au dessous de 5 mg par jour de prednisone le risque d’OP est minime.

3. la maladie sous-jacente : une prévalence de fractures de 50% a été observée chez des patients ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR) sous corticothérapie au long cours alors qu’elle n’était que de 11% chez des asthmatiques. Les maladies inflammatoires entraînent une augmentation du remodelage osseux corrélée à l’activité de la maladie.

4. le risque de chute : le risque de fracture est plus élevé chez des patients âgés, sous benzodiazépines ou à faible acuité visuelle.

La DMO n’explique que 40% du risque de fracture, les 60% restants s’expliquent par les autres facteurs.

Il n’est pas possible de prédire le risque pour un individu donné. La mesure de la DMO avant le début du traitement avec éventuellement un contrôle après 6 mois pourrait être le meilleur indicateur du risque individuel.

30. Faut il mesurer systématiquement la DMO avant de démarrer un traitement par corticoïdes?

Toutes les recommandations publiées concernant la prévention de l’OP cortisonique préconisent la mesure de la DMO avant l’initiation d’un traitement cortisonique au long cours. La mesure pourra éventuellement être répétée à 6 mois pour évaluer l’importance de la perte osseuse. Chez les patients recevant un traitement préventif de l’OP, une mesure annuelle est suffisante.

31. Quelle est la conduite pratique chez un patient allant recevoir ou recevant une corticothérapie ?

Chaque fois qu’une corticothérapie supérieure à 5 mg par jour en équivalent prednisone est envisagée pour plus de trois mois, les mesures suivantes doivent être prises avant le début du traitement:

• Prescrire le corticoïde à la dose minimale possible et envisager d’arrêter dès que possible.

• Essayer d’arrêter le potentiel évolutif de la maladie sous jacente en utilisant un traitement de fond quand il existe.

• Conseiller l’arrêt du tabac et de l’alcool.

• Conseiller une activité physique régulière.

• Eviter les facteurs de risque de chute.

• La DMO doit obligatoirement être mesurée au rachis et/ou au col fémoral :

• Démarrer une supplémentation en calcium (1 g/j) et en vitamine D (800 UI de vitamine D naturelle, 1 mg/j d’alfacalcidiol ou 0,5 mg/j de calcitriol).

• Prescrire un bisphosphonate si :

o   T score <-1,5

o   Age >65 ans

o   antécédent de fracture par fragilité osseuse.

-          Ce traitement devra être poursuivi tant que la corticothérapie est nécessaire.

-          Si la DMO est normale, il faut surveiller et répéter la mesure une fois par an ou tous les six mois s’il existe d’autres facteurs de risque d’OP.

 
32. Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux ont-ils une quelconque utilité en pratique ?

 L’os est en perpétuel renouvellement et c’est un déséquilibre de la balance résorption/formation qui est à l’origine de l’ostéoporose. Ces deux processus peuvent être actuellement évalués par différents marqueurs, témoins directs ou indirects de l’activité des ostéoblastes et des ostéoclastes. Les examens standard sont habituellement normaux (calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, vitamine D, parathormone, hydroxyprolinurie). Par contre, des marqueurs plus sensibles et plus spécifiques du remodelage osseux ont été développés récemment : l’ostéocalcine sérique, la phosphatase alcaline osseuse, la pyridinoline et la déoxypyridinoline libres urinaires, les télopeptides C et N-terminaux du collagène au niveau sérique et urinaire (tableau ).

-   L’ostéocalcine plasmatique : Elle fait partie, avec la phosphatase alcaline totale et la phosphatase alcaline osseuse, des marqueurs biochimiques de la formation osseuse. c’est une protéine synthétisée par les ostéoblastes pour être incorporée dans la matrice osseuse. Elle apparaît donc comme étant un marqueur spécifique de la formation quand il existe un déséquilibre de la balance résorption/formation.

-   La phosphatase alcaline osseuse : Il s’agit de l’isoenzyme osseux de la phosphatase alcaline. Son dosage est plus sensible et permet une meilleure caractérisation des patients ainsi qu’un meilleur suivi du traitement.

-   Les télopeptides C et N-terminaux (CTX, NTX), la pyridinoline et la déoxypyridinoline : Ce sont les molécules de pontage du collagène ou « cross links » urinaires. Ces molécules font partie, avec la phosphatase acide plasmatique (résistante à l’acide tartrique) et l’hydroxyproline urinaire, des marqueurs biochimiques de la résorption osseuse. Les données cliniques actuelles font de ces molécules, les marqueurs les plus sensibles de la résorption osseuse. Récemment, le dosage sérique du CTX a démontré un intérêt réel dans le reflet de la resorption osseuse.

Ces marqueurs peuvent permettre de mieux évaluer la vitesse de la perte osseuse et l’efficacité des traitements. Le remodelage osseux ayant une influence directe sur l’ostéoporose par la balance résorption/formation, on a donc cherché à mesurer l’intensité de ces deux phénomènes par la mesure de l’apparition, dans le sang ou les urines, de composés résultant de la formation ou de la dégradation de l’os, ou par la mesure d’activités enzymatiques impliquées dans les deux phénomènes. Le dosage de ces marqueurs a permis une avancée majeure dans la recherche clinique sur l’ostéoporose, mais à l’échelon individuel, leur utilité reste à démontrer.

 Marqueurs biochimiques du remodelage osseux 

 En gras et souligné sont indiqués les marqueurs les plus performants dans l'ostéoporose.

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