Pr. A. El Maghraoui (Septembre 2007).

Centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle, Hôpital Militaire Mohammed V, Rabat

1. Qu’est ce que l’ostéoporose ?

2. Que veut dire T score et Z score?

3. Cette définition est-elle applicable à l’homme ?

4. Quelles sont les causes de l’ostéoporose ?

5. Quels sont les facteurs de risque de fracture ostéoporotique ?

6. Comment se constitue l’ostéoporose ?

7. Qu’est ce qu’une femme doit faire pour prévenir l’ostéoporose ?

8. Est-ce que l’ostéoporose fait mal ?

9. Quand faut-il faire une ostéodensitométrie ?

10. Quelle technique faut-il utiliser pour mesurer la densité minérale osseuse ?

11. A la ménopause, faut-il systématiquement faire une ostéodensitométrie ?

12. L’ostéoporose a-t-elle la même fréquence partout dans le monde ?

13. Avoir une ostéoporose veut-il dire qu’on va faire obligatoirement une fracture ?

14. Quel est le but du traitement si l’ostéoporose ne fait pas mal ?

15. Faut-il prendre un traitement hormonal substitutif à la ménopause ?

16. Le livial® a-t-il les mêmes effets positifs ou négatifs que le traitement hormonal classique ?

17. Qu’est ce que c’est que les SERMS ?

18. Faut-il prendre du calcium et de la vitamine D systématiquement ?

19. Qu’est ce que c’est que les bisphosphonates ?

20. Combien de temps faut-il poursuivre le traitement par bisphosphonates ?

21. Y a-t-il des médicaments stimulant la formation osseuse ?

22. Faut-il faire des mesures répétées d’ostéodensitométrie ?

23. Quelles sont les indications du traitement ?

24. Quelles sont les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes ?

25. Quels sont les aliments riches en calcium ?

26. Quelle est la dose quotidienne recommandée en calcium ?

27. Est-ce que la corticothérapie est à l’origine d’une ostéoporose ?

28. Quel est le risque fracturaire sous corticothérapie ?

29. Peut-on estimer le risque fracturaire individuel avant de démarrer une corticothérapie?

30. Faut il mesurer systématiquement la DMO avant de démarrer un traitement par corticoïdes?

31. Quelle est la conduite pratique chez un patient allant recevoir ou recevant une corticothérapie ?

32. Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux ont-ils une quelconque utilité en pratique ?

1. Qu’est ce que l’ostéoporose ?

Étymologiquement l’ostéoporose veut dire: os poreux. C’est une affection diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des perturbations microarchitecturales du tissu osseux entraînant une augmentation de la fragilité osseuse et du risque de fractures. Elle a été définie comme telle au cours d’une conférence de consensus tenue à Hong Kong en 1993. Il ressort de cette définition qu’il existe deux composantes à la fragilité osseuse: la quantité et la qualité :

     - La microarchitecture osseuse dépend de la qualité du collagène et des cristaux et de la capacité de réparation des microfractures. Elle n’est pas accessible à la mesure par une technique non invasive. Son étude nécessite donc une biopsie osseuse.

            - La masse osseuse peut être évaluée par plusieurs techniques de mesure qui se sont développées ces dernières années en permettant une estimation précise, fiable et reproductible.

2. Que veut dire T score et Z score?

Les études épidémiologiques ont confirmé que le risque de fracture était étroitement corrélé à la densité minérale osseuse (DMO). Les résultats peuvent être exprimés en valeur absolue, en g/cm² ; mais le plus souvent la mesure obtenue est comparée à des valeurs de référence issues d’une population normale. Deux modes de présentation des résultats sont utilisés : le Z score, qui indique l’écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne de sujets normaux de même âge et de même sexe ; et le T score qui traduit l’écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes du même sexe, exprimé ici encore en nombre d’écart-type. C’est ce dernier indice, indépendant de l’âge, qui a été choisi par les experts de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour définir, chez la femme ménopausée, la normalité, l’ostéopénie et l’ostéoporose. L’IOF (International Foundation of Osteoporosis) a modifié ces critères en décidant de prendre la mesure au col fémoral comme le site de mesure de référence.

Définition de l’ostéoporose selon l’Organisation Mondiale de la Santé (critères modifiés par l’IOF):

3. Cette définition est-elle applicable à l’homme ?       

L’utilisation des critères de l’OMS n’est pas bien validée chez l’homme même si plusieurs études ont montré que les mêmes seuils pouvaient être utilisés étant donné que le risque fracturaire était similaire entre les deux sexes pour les mêmes valeurs de DMO (en tout cas pour les fractures de hanche).

4. Quelles sont les causes de l’ostéoporose ?

L’ostéoporose peut être primitive ou secondaire :

1.    ostéoporose primitive :

·            Type I : post-ménopausique, elle touche surtout l’os trabéculaire et se manifeste par des fractures du poignet (Pouteau-Colles) ou des fractures vertébrales.

·            Type II : sénile, elle touche les deux sexes après 75 ans et se manifeste par des fractures du col fémoral essentiellement.

2. ostéoporose secondaire :

·                  Les Médicaments : la corticothérapie est l’étiologie la plus fréquente. Des recommandations préventives existent pour chaque traitement corticoïde instauré à une dose > 7,5 mg/ jour et pour une durée > 3 mois [6]. Il y aussi l’héparinothérapie au long cours.

·                  Les endocrinopathies : les hypogonadismes, l’hypercorticisme, l’hyperthyroïdie, l’hyperparathyroïdie, le diabète de type 1, l’hyperprolactinémie, l’acromégalie…

·                  Les rhumatismes inflammatoires chroniques : la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et le lupus érythémateux aigu disséminé essentiellement [7-10]. Plusieurs études ont démontré une ostéoporose précoce et indépendante de toute corticothérapie qui vient souvent comme facteur aggravant.

·                  Autres : anorexie mentale, alcoolisme, tabagisme chronique…

5. Quels sont les facteurs de risque de fracture ostéoporotique ?

* facteurs de risque de fracture indépendants de la DMO.

6. Comment se constitue l’ostéoporose ?

L'os est un tissu vivant.  Il est en perpétuel remaniement.  Deux types de cellules assurent des fonctions opposées et coordonnées.  Les ostéoclastes détruisent le tissu osseux (ostéorésorption) alors que les ostéoblastes édifient le nouvel os et réparent les lacunes récemment résorbées (ostéoformation).  L'ensemble de ces phénomènes constitue le remodelage osseux. L'équilibre est assuré par plusieurs facteurs.  Parmi ceux-ci les hormones (en particulier les œstrogènes) jouent un rôle déterminant. Toutes les maladies osseuses sont dues à un dysfonctionnement pathologique du remodelage osseux.  Au cours des dernières années, des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes qui aboutissent à l'ostéoporose.  Les modifications observées au cours de cette maladie sont schématiquement de deux types :

- baisse de la masse osseuse, les mécanismes de destruction osseuse l'emportant sur ceux de la construction

- et les changements spécifiques dans la microarchitecture osseuse

Courbe d’évolution de la masse osseuse en fonction de l’âge dans la population marocaine au rachis (a) et à la hanche (b) comparée aux populations occidentales et arabes..

La masse osseuse globale atteint son maximum environ 10 ans après la fin de la croissance (pic de masse osseuse ou peak bone mass) et commence à décliner, après une phase en plateau, pendant la quatrième décennie.  Elle diminue de la moitié de sa valeur maximale vers l'âge de 80 ans.  Le pic de masse osseuse, qui est atteint à la trentaine, est moins élevé chez les femmes que chez les hommes.  Les femmes présentent une accélération de leur perte osseuse dans les années qui suivent la ménopause.  On estime que la moitié de la perte osseuse, chez elles, est due à l'arrêt de la fonction ovarienne et l'autre moitié au vieillissement.

 L'os du squelette adulte est constitué d'os cortical (ou compact) et d'os spongieux (ou trabéculaire).  Les proportions d'os cortical et spongieux varient selon le site squelettique où se produisent les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes. L'os spongieux est prédominant au rachis lombaire, alors qu'il ne représente que la moitié de la zone intertrochantérienne du fémur et uniquement 25% du col fémoral. Il est par ailleurs démontré que l'os cortical et l'os spongieux n'évoluent pas de la même manière avec l'âge.  Ces phénomènes expliquent les différences de l'âge de survenue des fractures ostéoporotiques selon les sites (vertèbres, fémur…).  D'autres paramètres influencent l'intégrité du squelette: la sénescence des cellules osseuses, l'alimentation, les facteurs génétiques et environnementaux… 

Hormis la masse osseuse, la genèse des fractures ostéoporotiques fait également intervenir:

- la géométrie du col fémoral, qui joue un rôle dans la résistance mécanique de ce segment et constitue un élément prédictif des fractures de l'extrémité supérieure du fémur.

- Les altérations neuromusculaires et de l'équilibre postural, ainsi que celles de la vue participent à l'accroissement du risque de chutes.

- La diminution de la masse musculaire avec l'âge et la réduction de l'absorption de l'énergie du choc lors de la chute constituent d'autres facteurs du risque fracturaire.

7.  Qu’est ce qu’une femme doit faire pour prévenir l’ostéoporose ?

La prévention commence dès l'enfance ! Un régime alimentaire équilibré riche en calcium et des exercices physiques réguliers permettent d’augmenter de façon importante la masse osseuse et réaliser ainsi un important capital osseux. Ces conseils d’hygiène de vie sont d’ailleurs valables à tout âge.

8. Est-ce que l’ostéoporose fait mal ?

Non. L’ostéoporose est asymptomatique. Elle peut devenir douloureuse en cas de fractures dont certaines peuvent passer inaperçues (fractures vertébrales par exemple à l’origine de douleurs dorsales).

9. Quand faut-il faire une ostéodensitométrie ?

Il faut réaliser une mesure de la mesure de la densité minérale osseuse devant les situations suivantes :

10. Quelle technique de mesure de la DMO faut-il utiliser ?

Les techniques de mesure de la DMO sont nombreuses, mais la technique de référence est actuellement l’absorptiométrie biphotonique à rayons X ou DXA.

 Comparaison entre plusieurs techniques de mesure de la masse osseuse.

11. A la ménopause, faut-il systématiquement faire une ostéodensitométrie ?

Non. A 50 ans, la proportion de femmes qui vont avoir une fracture ostéoporotique (poignet, rachis, hanche) dans les 10 années suivantes est d’environ 45% (valeur prédictive positive). Le taux de détection de ces fractures est cependant très faible (sensibilité) : c’est ainsi que 96% des fractures surviendront chez des femmes sans ostéoporose puisqu’une mesure systématique à cet âge montre une prévalence d’ostéoporose de 4% (figure). Cette faible sensibilité est une des principales causes qui font qu’il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique de l’OP à la ménopause.

adapté de Kanis et al, (5)

             distribution de la masse osseuse chez les femmes en fonction de l’âge et prévalence de l’ostéoporose (en bleu).

12. L’ostéoporose a-t-elle la même fréquence partout dans le monde ?

Non. Il existe pour l’ostéoporose un axe Nord-Sud. L’ostéoporose est en effet beaucoup plus rare en Afrique noire mais ce sont les études conduites aux États-Unis qui montrent cette particularité, chez les américains de race noire. Ceux-ci ont un capital osseux supérieur à celui des patients de race blanche,  même à des âges avancés. Des études comparatives ont montré qu’en Amérique du Nord les femmes noires ont, par rapport aux blanches, un contenu minéral osseux de 5 à 10% plus élevé et une densité osseuse plus élevée de 5% et ceci dans les mêmes sites de mesure et aux mêmes âges.

L'épidémiologie de la fracture de la hanche (complication la plus redoutable de l'ostéoporose) utilisée comme indicateur de l'épidémiologie de l'ostéoporose dans le monde démontre aussi ces faits.

Tableau : Incidence (pour 100 000/an) des fractures de la hanche chez les personnes âgées de plus de 50 ans dans les différentes populations.

                                                           Incidence standardisée, ajustée à la population américaine blanche de 1985 âgée de plus 50 ans.

13. Avoir une ostéoporose veut-il dire qu’on va faire obligatoirement une fracture ?

L’estimation du risque de fracture par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) est analogue à l’estimation du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) par la mesure de la tension artérielle (TA). La TA et la DMO sont deux variables normalement distribués dans la population générale. De même qu’un patient est considéré comme hypertendu au delà d’un certain seuil, le diagnostic d’ostéoporose est posé lorsque la DMO est sous un certain seuil. De la même manière et dans les deux cas, il n’existe pas un seuil parfaitement discriminant pour distinguer les patients qui présenteront ou non dans l’avenir un événement clinique (AVC ou fracture). Cependant, la capacité de prédire une fracture de hanche par la mesure de la DMO est au moins aussi bonne que celle de la TA de prédire un AVC et supérieure à celle de la cholestérolémie pour prédire un accident coronarien. Mais, il faut garder à l’esprit qu’une mesure normale n’est pas une garantie contre la survenue d’une fracture mais veut seulement dire que le risque est réduit et qu’une DMO dans la fourche « ostéoporose » veut dire que le risque de fracture est plus élevé.

14. Quel est le but du traitement si l’ostéoporose ne fait pas mal ?

Le traitement de l’ostéoporose a un seul objectif : la prévention des fractures, qu’il s’agisse de la première fracture après un diagnostic préfracturaire fondé sur une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) abaissée, ou des fractures incidentes postérieurement à la première.

15. Faut-il prendre un traitement hormonal substitutif à la ménopause ?

Le traitement hormonal substitutif (THS) est le meilleur traitement préventif quand il existe un déficit gonadique. Chez la femme, plusieurs études l’ont largement démontré. Les estrogènes réduisent l’activité du remodelage osseux et en particulier la résorption osseuse. Ils stoppent la perte osseuse et permettent un regain de densité minérale osseuse. Depuis plus d’un an, l’utilisation du THS connaît une large polémique après la publication d’études, dont la plus importante est l’étude WHI, démontrant un déséquilibre dans son rapport bénéfice risque en sa défaveur (risques de cancer du sein, d’accidents cardiovasculaires et thromboemboliques et même de démence augmentés) (Tableau). Plusieurs critiques méthodologiques peuvent cependant être faites sur cette étude dont la plus importante est que ces résultats sont spécifiques de la population américaine, qui a reçu un traitement associant des estrogènes conjugués équins et de l'acétate de médroxyprogestérone tous les jours, schéma thérapeutique qui n'a rien d'un traitement hormonal substitutif classique tel qu’il est utilisé au Maroc, ni par les molécules utilisées, ni par leur voie et leur mode d'administration. Quant à la population étudiée, cette cohorte âgée en moyenne de 63 ans, dont plus d'un tiers avait une obésité et dont 16 % avait déjà reçu un traitement hormonal, ne peut être considérée comme représentative des femmes vues en début de ménopause pour une stratégie de prévention primaire. Pour ceux qui préfèrent privilégier la prudence en attendant d’autres études, la seule indication actuellement unanimement admise reste le traitement symptomatique des facteurs climatériques associées à la ménopause pendant les deux premières années.

Effets d’un traitement de cinq ans par 0,625 mg/j d’estrogènes conjugués équins et 2,5 mg/j d’acétate de medroxyprogestérone (16 608 femmes de 50 à 79 ans : étude WHI).

                                                                               * non significatif.

16. Le livial® a-t-il les mêmes effets positifs ou négatifs que le traitement hormonal classique ?

La tibolone (livial®) est un stéroïde de synthèse dont la molécule est proche de celle des progestatifs (19-norsteroïde). Ses métabolites peuvent avoir des effets estrogéniques (dans l’os), progestatifs ou androgéniques en fonction des tissus. La tibolone a un effet densitométrique favorable, mais son effet anti-fracturaire n’est pas connu. Elle ne provoque pas de stimulation endométriale et pas de règles. L’effet à long terme sur le risque de cancer du sein et le risque vasculaire est à l’étude.

17. Qu’est ce que c’est que les SERMS ?

Le raloxifène (Evista*) est un modulateur spécifique de l’activation des récepteurs des estrogènes (SERM : selective estrogen receptor modulator), agoniste sur l’os et le métabolisme lipidique, antagoniste sur les cellules mammaires et endométriales. En d’autres termes, il a un effet bénéfique sur l’os sans avoir les effets négatifs du traitement hormonal substitutif (THS) sur le sein et l’utérus. Il prévient la perte osseuse post-ménopausique précoce et réduit le risque de fracture vertébrale chez des femmes ostéoporotiques. Il n’a pas été montré d’effet anti-fracturaire sur les os périphériques, en particulier sur le fémur. Le risque de cancer du sein à cour terme est nettement diminué mais à long terme à l’arrêt du traitement, il n’a pas été étudié. Le raloxifène diminue les taux sériques de cholestérol et de LDL et n’augmenterait pas le risque vasculaire artériel ; ce point est en cours d’étude. Il n’y a pas d’effet néfaste endométrial connu. Il existe une augmentation du risque thromboembolique veineux comparable à celui connu pour le THS. Les bouffées de chaleur et les crampes des jambes sont plus fréquentes chez les femmes recevant ce traitement. Dans la plupart des cas cependant, ces symptômes ne justifient pas son arrêt. Ce médicament n’est pas encore commercialisé au Maroc.

18. Faut-il prendre du calcium et de la vitamine D systématiquement ?

Un supplément calcique est conseillé lorsque le régime alimentaire apporte moins de 700 mg/j environ. Il peut être de 500 ou 1000 mg/j, suivant le degré d’insuffisance calcique. Un supplément vitaminique D de 400 ou 800 UI doit également être prescrit.

19. Qu’est ce que c’est que les bisphosphonates ?

Ce sont des analogues structuraux du pyrophosphate, caractérisés par leur forte affinité osseuse, et leur très faible absorption par voie orale (1 à 3 %). Ce sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse. Les précautions d’administration sont indispensables, afin de limiter les risques d’événements secondaires digestifs.

·    l’étidronate (Didronel*), était prescrit deux semaines chaque trimestre, à la dose de 400 mg/jour, en alternance avec un supplément calcique de 500 mg/jour. Le niveau de preuve apportée par cette molécule est inférieur à celui apporté par les autres bisphosphonates, et il n’a pas d’effet démontré sur l’incidence des fractures périphériques.

·    l’alendronate (Fosamax*), prescrit en continu à la dose de 10 mg/jour ou en administration hebdomadaire de 70 mg/semaine (la seule pré