Mirieme Ghazi, Aziza Mounach, Ahmed Bezza, Abdellah El Maghraoui
Centre de Rhumatologie et Rééducation Fonctionnelle, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat.
Juin 2008
Introduction
L’arthrose est la plus fréquente des maladies articulaires dont le genou est le
site privilégié. La gonarthrose est source de douleur et d’handicap fonctionnel
mais sans corrélation radio- clinique. La lésion princeps est la dégradation du
cartilage avec une hyperactivité de l’os sous chondral et une production
d’ostéophytes. Sa physiopathologie est complexe. La prise en charge est
multidisciplinaire.
Physiopathologie
Il existe des phénomènes mécaniques et biologiques déstabilisant l’équilibre
entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous chondral. Le
tissu synovial, aussi, intervient en produisant des médiateurs activant les
chondrocytes et altérant directement la matrice extra-cellulaire. L’os sous
chondral pourrait participer par la sécrétion d’enzymes protéolytiques. Par
ailleurs, le cartilage ne possède pas de récepteur de la douleur. L’origine de
la douleur dans la gonarthrose semble provenir de l’atteinte de l’une ou
plusieurs structures possédant des récepteurs de la douleur à savoir l’os sous
chondral, l’inflammation synoviale, présence de lésions méniscales, distension
capsulo-ligamentaire ou atteinte périostée.
Epidémiologie
La prévalence de la gonarthrose varie selon la définition retenue (clinique ou
radiologique) et selon les populations étudiées et leurs âges. L’incidence
augmente avec l’âge avec un maximum entre 70-79 ans. L’arthrose peut toucher un,
deux ou les trois compartiments du genou. Il existe une atteinte fémoro-patellaire
dans 88% des cas, une atteinte fémoro-tibiale interne dans 67% des cas, et une
atteinte fémoro-tibiale externe dans 16% des cas. Elle est bilatérale dans deux
tiers des cas.
Facteurs de risque
Le développement de la gonarthrose peut être favorisé à la fois par des facteurs
mécaniques locaux et par des facteurs systémiques [1-3].
1- Facteurs systémiques :
La prévalence et l’incidence de la gonarthrose augmentent avec l’âge, et sont
plus élevées chez la femme noire après 50 ans. Plusieurs travaux ont démontré
l’influence de facteurs génétiques dans la survenue de la gonarthrose. L’oestrogénothérapie
substitutive intervient aussi en réduisant le risque de gonarthrose. Le rôle du
tabac dans la protection ou au contraire la prédisposition à la gonarthrose
reste encore flou. L’arthrose radiologique serait moindre chez les fumeurs
(étude de Framingham) [4].
2- Facteurs biomécaniques locaux :
Les traumatismes articulaires importants en particulier les lésions des
ligaments croisés ou des ménisques et les activités professionnelles nécessitant
le port de charge lourde, l’agenouillement et l’accroupissement entraînent
fréquemment une gonarthrose. Les activités sportives augmentent ce risque par
les traumatismes articulaires et l’usage répété de l’articulation. Les sports
les plus incriminés sont les sports collectifs et les sports de combat. Par
ailleurs, il n’a pas été démontré de relation entre les sports de loisir et la
gonarthrose. Aussi, l’obésité est l’un des facteurs les plus importants de
l’apparition et de progression radiologique de la gonarthrose. Ceci a été
démontré dans une étude marocaine récente où l’indice de masse corporel était
directement et fortement associé à la gonarthrose [5]. L’obésité agit par
l’augmentation des pressions sur le genou, mais également par l’intermédiaire
d’anomalies métaboliques. Plusieurs substances synthétisées par les adipocytes,
tel la leptine, l’adiponectine sont incriminées dans la genèse de lésions
cartilagineuses. Les vices architecturaux (genu-varum, genu-valgum, genu-flessum
et genu-recurvatum) peuvent aussi favoriser l’apparition de gonarthrose par la
surpression sur un compartiment par rapport aux autres. D’autres facteurs de
risque peuvent intervenir tel que l’inégalité des MI, et le port de talons hauts
(> 5 cm) et étroits.
Diagnostic positif :
type de description : la gonarthrose fémoro-tibiale interne.
1- clinique :
a- Signes fonctionnels : la douleur est le maître symptôme, mais son intensité
n’est pas corrélée à la sévérité radiologique de l’arthrose. Il s’agit d’une
gonalgie d’horaire mécanique, qui peut être diffuse dans le genou, mais souvent
localisée au compartiment interne. Son intensité est évaluée sur l’échelle
visuelle analogique (EVA). La douleur peut irradier sur la face antérieure de la
jambe. Le patient peut rapporter des épisodes de dérobement qui correspondent
soit à une laxité ligamentaire, ou à un épanchement.
b- L’examen debout : l’inspection recherche une déviation axiale des membres
inférieurs, un flessum irréductible ou un genu recurvatum de profil et un kyste
poplité en postérieur. L’examen à la marche recherche une majoration d’un
trouble statique ou une boiterie.
c- L’examen en décubitus dorsal:
Le genou est augmenté de volume par le pannicule adipeux ou l’épanchement ou par
la déformation des extrémités osseuses dans les formes évoluées. L’épanchement
articulaire est apprécié par le choc rotulien et le signe de flot. Les
mouvements d’extension et/ou la flexion sont douloureux et/ou limités dans la
majorité des cas avec une douleur diffuse sur l’interligne médial. L’examen
recherche une amyotrophie quadricipitale (mesure comparative du périmètre
quadricipital), les stabilités antéro-postérieures (tiroir antérieur et
postérieur), les laxités ligamentaires interne et externe, les manœuvres
méniscales. Sans oublier l’examen des hanches et un examen ostéo-articulaire
complet.
2- radiologie (Figure 1):
• Les radiographies systématiques à demander sont les radiographies des genoux
de face en charge, l’incidence de Schuss, les radiographies des genoux de profil
et les défilés fémoro-patellaire à 30°, 60° et 90° de flexion. Le Pangonogramme
est une incidence de face debout en appui bipodal demandée surtout en
pré-opératoire pour mesurer les degrés de déviation. Les signes cardinaux de
l’arthrose sont le pincement de l’interligne articulaire interne, l’ostéophytose
marginale, la condensation des berges articulaires, les géodes sous chondrales.
La mesure de la hauteur de l’interligne articulaire est importante pour le suivi
; la hauteur normale en interne est de 4,9 mm chez l’homme et 4,5 mm chez la
femme ; en externe, elle est de 5,8 mm chez l’homme et 4,8 mm chez la femme. Les
autres techniques d’imagerie sont habituellement inutiles et ne servent qu’à
éliminer d’autres étiologies (cf diagnostic différentiel).
Figure 1 : gonarthrose tri-compartimentale sévère sur la radiographie de face et de profil.
• L’échographie peut être utile pour le diagnostic d’un kyste poplité ou pour
guider une éventuelle ponction évacuatrice
• Le Scanner spiralé permet l’étude précise du cartilage fémoro-patellaire et
fémoro- tibial.
• L’IRM n’est pas d’indication habituelle dans la gonarthrose, en dehors des
syndromes douloureux aigus, ou rebelles, pour lesquels d’autres pathologies sont
recherchées (ostéonécrose, fracture, rupture méniscale,...). Par ailleurs, elle
permet de détecter des lésions chondrales profondes et l’appréciation
qualitative et volumique du cartilage.
• L’arthroscanner est une technique invasive qui peut objectiver avec précision
des lésions localisées invisibles sur les clichés standards, en particulier au
niveau du compartiment fémoro-patellaire.
3- biologie :
Il n’y a actuellement aucun marqueur biologique de la gonarthrose, et la
biologie n’a pas d’intérêt diagnostique. Habituellement, il n’y pas de syndrome
inflammatoire, mais lors des poussées congestives, la CRP peut être légèrement
élevée. Le liquide articulaire est de type mécanique.
Formes cliniques
1- Formes topographiques
La gonarthrose fémoro-tibiale externe est plus rare que la gonarthrose fémoro-tibiale
interne et souvent favorisée par un genu valgum.
Au cours de la gonarthrose fémoro-patellaire, l’atteinte du compartiment externe
est très fréquente. Elle est caractérisée par une douleur à la face antérieure
du genou, déclenchée par toutes les manœuvres de mise en extension du genou
(station assise prolongée « signe de cinéma », descente des escaliers, marche en
terrain inégal…). A l’examen, la douleur est réveillée par l’extension
contrariée de la jambe, la pression de la rotule sur le genou fléchi. Il existe
une douleur à la palpation des facettes rotuliennes. Les manoeuvres de Rabot et
de Zohlen sont positives.
L’atteinte peut être globale avec atteinte du compartiment interne et externe ;
bicompartimentale avec prédominance de l’atteinte fémoro-tibiale interne et
fémoro-patellaire ; en coup de vent correspondant à l’atteinte d’un compartiment
du genou et de l’autre compartiment au niveau de l’autre genou, sa tolérance
clinique est mauvaise ; ou une arthrose généralisée des trois articulations ou
groupes d’articulations
2- Formes étiologiques
• Les formes secondaires à une altération d'un élément articulaire :
- La chondromalacie rotulienne survient chez le sujet jeune et est caractérisée
cliniquement par un syndrome rotulien. Anatomiquement, il existe des
fissurations ou un oedème localisé du cartilage.
- L’ostéochondrite disséquante est une nécrose osseuse sous-chondrale, d’origine
probablement ischémique (comme certaines ostéonécroses). Elle concerne surtout
l’adolescent. En l’absence de traitement, le séquestre tend à se détacher par
rupture du cartilage recouvrant la zone nécrosée, et libère un gros fragment
ostéocartilagineux dans la cavité articulaire, se comportant comme un corps
étranger intra-articulaire. La radiographie standard montre une image typique de
séquestre osseux dense ovalaire, au sein d’une niche condylienne, ou libre dans
l’articulation.
- L’ostéonécrose aseptique (ONA) primitive du genou est le plus souvent
condylienne, affectant le condyle interne dans la quasi-totalité des cas.
L’atteinte du plateau tibial interne est extrêmement rare. L’ONA se manifeste
typiquement comme une gonalgie mécanique avec cependant des réveils nocturnes
fréquents en début d’évolution. La douleur est localisée en regard du condyle
fémoral interne, et s’aggrave rapidement. La radiographie standard montre une
clarté sous chondrale entourée d’un liseré d’ostéocondensation. Un aplatissement
du condyle, lié à un effondrement de la zone nécrotique peut s’observer en fin
d’évolution.
- Les séquelles de traumatisme d’une fracture articulaire (rotule, plateau
tibial ou condyle), d’une entorse grave (en particulier rupture ancienne du
ligament croisé antérieur), ou d’une lésion traumatique des ménisques.
• Les formes secondaires à une déviation frontale du genou.
• Les formes secondaires à une déviation sagittale du genou.
• Les formes secondaires à un trouble statique fémoro-patellaire à type de
luxation ou sub-luxation permanente ou récidivante de la rotule mais elle est
rare.
• Les formes primitives.
Diagnostic différentiel
1-Gonarthrose au stade pré-radiologique:
• Les lésions de voisinage:
- Les lésions osseuses tibiales ou fémorales : tumeurs osseuses, fissures,
ostéites, ostéonecrose, algodystrophie,
- Les lésions tendineuses:
tendinite rotulienne : c’est le plus souvent une ténopériostite de la pointe
de la rotule, se manifestant par une douleur sous-rotulienne exacerbée lors de
la montée ou la descente des escaliers et la flexion en charge du genou
tendinite quadricipitale : rare, elle se manifeste par une douleur
sus-rotulienne. Il faut se méfier, chez le sujet âgé, d’une rupture à bas bruit.
Les radiographies montrent parfois une ossification sus-rotulienne, et
l’échographie affirme le diagnostic
tendinite de la patte d’oie : la douleur est réveillée par la palpation de la
face interne du tibia en dessous de l’interligne fémoro-tibial interne. Il
existe parfois une tuméfaction en rapport avec une bursite. La flexion
contrariée du genou déclenche la douleur.
- L’hygroma du genou : Il s’agit d’une bursite prérotulienne, le plus souvent
secondaire à des microtraumatismes répétés (travail à genou du carreleur) ou à
un traumatisme direct. Une infection doit être éliminée. L’hygroma du genou se
présente comme une tuméfaction molle, souvent peu douloureuse, située à la face
antérieure du genou (fig 1). L’examen clinique ne montre pas d’épanchement
articulaire et la mobilisation du genou est normale. Le traitement comporte des
topiques locaux, des ponctions évacuatrices avec infiltration cortisonique
• Les douleurs projetées:
- Douleurs coxo-fémorales
- Radiculalgies (L3-L4) ou cruralgie tronculaire
2- Gonarthrose en poussée congestive
• Arthrite septique
• Arthrite microcristalline (chondrocalcinose, goutte)
• Arthrite d’origine inflammatoire
• Synovite villonodulaire
Evolution
La gonarthrose évolue habituellement par poussées. Elle est lente dans la
majorité des cas. Elle peut cependant être rapide : c’est la gonarthrose
destructrice rapide caractérisée par la destruction totale du cartilage d’un
seul tenant en moins de 24 mois.
Evaluation de la gonarthrose
L’évaluation clinique se fait par les échelles de la douleur à savoir l’échelle
verbale de Likert et l’échelle visuelle analogique « EVA » ; les indices
algofonctionnels à savoir le WOMAC (Western Ontario MacMaster Osteoarthritis
Index qui est un autoquestionnaire appliqué aux arthroses de la hanche et du
genou, il explore trois domaines: la douleur, la raideur et la fonction) ;
l’indice de Lequesne ; les indices de qualité de vie (HAQ (Health Assessment
Questionnaire) et SF 36) ; et la quantité d’antalgique ou d’AINS prise.
L’évaluation radiologique se fait par la mesure de la hauteur de l’interligne
articulaire (0,25 mm/an) sur les radiographies standards. Le suivi par l’IRM
n’est pas validée. Mais l’arthroscopie est un examen bien validé dans les essais
cliniques contrôlés.
Traitement
La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur l’association de
traitements pharmacologiques et non pharmacologiques [6]. La prise en charge est
multidisciplinaire. Le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé selon
:
- les facteurs de risque des genoux (obésité, facteurs mécaniques et activité
physique)
- les facteurs de risque généraux (âge, affections associées et polymédication)
- le niveau de douleur et d’handicap
- la présence ou non de signes inflammatoires locaux (hydarthrose)
- la localisation et le degré des lésions structurales
Les traitements non pharmacologiques de la gonarthrose doivent
comprendre:
- l’éducation du patient sur sa maladie, ses FDR, les profils évolutifs, les
différents traitements, apprentissage de l’économie articulaire.
- Des exercices réguliers pour entretenir les amplitudes articulaires et
l’endurance musculaire.
- Auto-rééducation à domicile
- l’utilisation d’aides techniques (cannes, semelles)
- privilégier chaussures à semelles souples, éviter chaussures à talons hauts et
fins.
- L’utilisation de canne et marche avec pas simulé ou 2 cannes anglaises.
- la réduction d’une surcharge pondérale.
Les traitements pharmacologiques:
- Le paracétamol est l’antalgique de
première intention, à poursuivre au long cours si son efficacité est suffisante.
La dose est de 3-4 g/j, à prendre régulièrement
- Les applications locales (AINS et capsaicine) sont efficaces et sans danger.
Ils permettent d’éviter les effets indésirables systémiques des AINS et un
soulagement supérieur à 50% des patients par rapport au placebo.
- Les AINS, par voie générale, doivent être utilisés chez les patients ne
répondant pas au paracétamol. Les antalgiques opiacés, avec ou sans paracétamol,
sont utiles comme alternative chez les patients chez qui les AINS, y compris les
inhibiteurs spécifiques de la cox2, sont contre indiqués, inefficaces, ou mal
tolérés. Leurs effets secondaires sont fréquents surtout chez les sujets âgés.
- Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action
lente (sulfate de glucosamine, chondroïtine sulfate, diacérhéine, et acide
hyaluronique) ont un effet symptomatique et pourrait avoir un effet structural.
Leur activité anti-inflammatoire est prouvée mais elle est inférieure aux AINS,
avec un retard de quelques semaines (4 semaines) et un effet rémanent à l'arrêt
du produit de 2 à 3 mois. Ils ont une bonne tolérance, notamment digestive. La
viscosupplémentation réalisée par les injections intra articulaires d’acide
hyaluronique possède actuellement une place reconnue dans le traitement de la
gonarthrose. La viscosupplémentation est indiquée dans la gonarthrose en cas
d’échec du traitement médical classique, et en l’absence de poussée congestive
(douleurs nocturnes, épanchement). L’efficacité semble d’autant plus probable
que l’arthrose est modérée, et peu hydarthrodiale.
- L’infiltration de corticoïdes locaux est indiquée en cas de poussée
douloureuse de la gonarthrose, surtout si elle s’accompagne d’un épanchement.
Les synoviorthèses peuvent être réalisées avec divers produits dont l’hexacétonide
de triamcinolone (Hexatrione*) qui est un corticoïde fluoré puissant ou les
radio-isotopes (Yttrium 90). Ils sont proposés dans certaines arthroses avec
épanchement réfractaire. Le lavage articulaire est un traitement d’appoint
précieux de la gonarthrose. Il consiste à irriguer l’articulation avec du sérum
physiologique. Ceci permet d’évacuer les métalloprotéases, les cytokines, les
débris cartilagineux, les éventuels cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite,
toutes ces substances contribuant à l’inflammation synoviale, source de
douleurs.
L’arthroplastie doit être envisagée en cas de douleurs rebelles associées
à un handicap et une destruction radiologique. Elle est rarement de mise chez
les sujets de moins de 60 ans sauf en cas de maladie inflammatoire (PR), ou
arthrose post traumatique.
Conclusion
Affection fréquente et souvent invalidante, la gonarthrose doit pouvoir
bénéficier d’une prise en charge globale, associant des mesures orthopédiques à
des thérapeutiques modernes avant de recourir à la chirurgie prothétique qui
peut être retardée, voire évitée, dans de nombreux cas. Le futur ciblera la
greffe de cartilage et les chondroprotecteurs.
Références
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