OSTEOMALACIE ET TROUBLE DU METABOLISME DU PHOSPHORE

Dr. Hasna HASSIKOU (Rhumatologue), Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknès.

INTRODUCTION

L’ostéomalacie est une maladie du tissu osseux caractérisée par un retard de minéralisation de la matrice nouvellement formée ce qui conduit à une accumulation du tissu ostéoïde. Cet excès du tissu ostéoïde donne un caractère mou à l’os diminuant ainsi ses résistances mécaniques. Une concentration adéquate en calcium et en phosphore est nécessaire à la minéralisation osseuse.

METABOLISME DU PHOSPHORE (1,2)

1- répartition du phosphore dans l’organisme

Le phosphore (Ph) est avec le calcium le composant le plus abondant du squelette. Contrairement au calcium, il représente un des composants majeurs des tissus mous. Il est présent dans les liquides intra et extracellulaires et il participe directement à la plupart des processus métaboliques.

→ Secteur extracellulaire

[Ph] adulte : 25- 45 mg/l (0,8- 1,5mmol/l)

[Ph] enfant : 1,5 – 1,8 mmol/l

[Ph] femme enceinte ou allaitante : 1200-1500mg /j

La phosphorémie totale se répartit en différentes formes de phosphates, c'est-à-dire phosphate mono sodique, disodique et esters phosphoriques. L’ensemble de toutes les formes du phosphore extracellulaire représente moins de 1% de la totalité du phosphore de l’organisme. Le phosphore total est de l’ordre de 20 – 30 mol dont 85% se trouve dans le squelette et 15% dans les tissus mous.

→ Secteur intracellulaire

La majeure partie du phosphore intracellulaire est du phosphore organique. La part du phosphore minéral dans le cytoplasme est faible, mais elle revêt une grande importance fonctionnelle, puisqu’elle est la source de la synthèse d’adénosine triphosphate (ATP). 

2- source en phosphore :

Tableau I: Source en phosphore

3- absorption intestinale du phosphore

L’absorption digestive de phosphate a lieu essentiellement dans l’intestin grêle. Elle est la résultante de deux composantes : un flux d’absorption active, régulé, et un flux passif non régulé. Le flux actif est réalisé par un co-transport sodium-phosphate situé au pôle apical des cellules épithéliales, qui fait entrer le phosphate dans la cellule contre un gradient électrochimique, couplé à  une sortie passive basolatérale le long d’un gradient électrochimique. Le flux passif est dépendant du gradient de concentration. Il est prédominant lorsque les apports sont normaux ou accrus tandis que le flux actif prédomine lorsque les apports en phosphate sont réduits. L’absorption intestinale du phosphate peut être modifiée par plusieurs facteurs (tableau II).

Tableau II : Facteurs influençant l’absorption intestinale du phosphore

4- Elimination urinaire du phosphate

Les reins jouent un rôle majeur dans le contrôle de l’homéostasie du phosphate extracellulaire. La réabsorption a lieu au niveau du tube contourné proximal. Le pourcentage de phosphore réabsorbé par rapport à la quantité filtrée, est exprimé parh le « TRP ».

5- Homéostasie du phosphore

Les besoins en phosphore sont de l’ordre de 0,5mmol/kg/j pour un adulte jeune. Ils sont beaucoup plus élevés chez l’enfant, c'est-à-dire pendant la croissance. Ils sont normalement couvert par les apports alimentaires qui varient entre 25 et 65 mmol/j (800 – 2000 mg/j). Comme 60 à 75% du phosphore ingéré sont absorbés et que les entrées sont en équilibre chez l’adulte jeune, on trouve une quantité équivalente dans les urines de 24H.

ETIOLOGIES

1- Carence d’apport en phosphate (4)

* Les sources alimentaires sont multiples et généralement suffisantes. La carence est peu fréquente  et l’ostéopathie qu’elle entraîne est caractérisée par une diminution de l’activité de formation osseuse dont les répercussions sont faibles étant donné l’importance des apports nutritionnels

* La carence s’observe dans trois situations :

- Prématuré recevant du lait maternel ou formule lactée pauvre en phosphate.

- Patients recevant une alimentation parentérale exclusive.

- Patients sous traitements à base de laxatifs ou antiacides

* Sur le plan biologique, la carence se traduit :

Une  hypophosphorémie, une hypophosphaturie avec un risque de néphrocalcinose si l’hypophosphorémie se prolonge

Une calcémie et une calciurie : normale ou élevée

La parathormone : normale ou élevée

* Le traitement fait appel à une supplémentation en phosphate par voie orale ou en intraveineuse à la dose de 25-50 mg/kg/j.

2- Fuite rénale du phosphore

Le diabète phosphoré est défini (3) :

- Clairance du phosphate > 20ml/mn

- TRP < 80%

- Seuil de réabsorption du phosphate < 0,8 mmol/l

a- Rachitisme vitamino-résistant hypophosphatémique familial (4, 5, 6).

C’est la forme la plus fréquente des ostéomalacies dues à un diabète rénal phosphoré. Il s’agit d’une maladie héréditaire de transmission autosomique dominante liée au chromosome X. La maladie est plus fréquente chez les femmes mais s’exprime plus sévèrement chez l’homme. L’expression clinique complète qui atteint l’enfant de sexe masculin comporte une triade associant une hypophosphatémie, un défaut de croissance et des déformations des membres inférieurs. Contrairement au rachitisme carentiel, il n’y a pas de myopathie ni d’hypoplasie dentaire, mais les sujets atteints de ce type de rachitisme ont des anomalies de l’email prédisposant aux abcès dentaires à répétition. Biologiquement, outre l’hypophosphatémie et l’effondrement de la réabsorption tubulaire des phosphates, l’anomalie le plus précoce est l’élévation du taux sériques des phosphatases alcalines qui se normalise à la fin de la croissance. Les taux sériques de 25 OH vitamine D et de 1-25 (OH)₂ sont normaux, et cela de façon inadaptée puisqu’il devrait s’élever en raison de l’hypophosphatémie. La calciurie de 24H est basse. La physiopathologie de ce rachitisme demeure obscure. Le traitement consiste en une supplémentation phosphorée massive (1-3g/j) associée au 1-25 (OH)₂ à la dose de 1-3ug/j. L’hormone de croissance obtenue par génie génétique a donnée des résultats satisfaisants dans certaines études mais ceci mérite confirmation.

b- Rachitisme vitamino-résistant hypophosphatémique familial avec hypercalciurie (7)

Ce rachitisme a été décrit dans des familles originaires d’Israël ou de turquie. L’hypophosphatémie dans ce cas semble résulter d’un trouble primitif du transport des phosphates dans le tubule proximal rénal. Cette hypophosphatémie entraîne une augmentation de la production de 1-25 (OH) ₂, d’où une augmentation de l’absorption intestinale de calcium, et de l’hypercalciurie. L’apport oral de phosphates, sans apport de vitamine D, permet de corriger aussi bien l’hypophosphatémie que l’hypercalciurie de ces patients.

d- Ostéomalacie tumorale ou oncogénique (4, 8, 9, 10)

La première observation d’ostéomalacie tumorale est attribuée à Mc Cance et date de 1947. C’est un syndrome rare qui doit être évoque devant toute ostéomalacie hypophosphatémique, en l’absence de cause toxique manifeste ou d’antécédent familial de maladie osseuse. Les signes cliniques, radiologiques et histologiques de l’ostéomalacie tumorale sont aspécifiques et proches de ceux de l’ostéomalacie carentielle. Les signes biologiques sont résumés sur le tableau III. Les tumeurs primitives associées à l’ostéomalacie sont « d’étranges tumeurs dans des endroits étranges ». Elles sont intra osseuses dans 40% des cas. Elles peuvent être trouvées en tout site anatomique, mais intéressent de préférence la région céphalique dans 2/3 des cas et les membres inférieurs. Les tumeurs associées à l’ostéomalacie sont, dans leur majorité, d’origine mésenchymateuse, richement vascularisée et généralement bénigne. La physiopathologie de l’ostéomalacie n’est pas claire, elle semble liée à la sécrétion par la tumeur d’une substance appelée « phosphatonine » qui inhiberait la réabsorption tubulaire du phosphore et la production de 1,25 (OH)2. L’ostéomalacie tumorale guérit après l’exérèse complète de la lésion primitive. Si la tumeur est inextirpable ou non décelable, le traitement est identique à celui du rachitisme vitamino-résistant.

Tableau III : signes biologiques de l’ostéomalacie tumorale

e-Syndrome de Toni Debré Fanconi (4,11)

Il s’agit d’un défaut de réabsorption des tubes rénaux proximaux. Cette anomalie se caractérise par une perte urinaire excessive d’acides amines, de glucose, d’acide urique, de bicarbonates et de phosphates, sans anomalies de la fonction glomérulaire. Ce syndrome est souvent familial  mais peut être également acquis (Tableau IV). Son traitement est identique à celui du rachitisme vitamino-résistant associé au traitement de la maladie causale.

Tableau IV : Etiologies des tubulopathies proximales

 f- Acidoses tubulaires distales (4)

L’acidose tubulaire distale primitive semble être de transmission autosomique dominante de pénétrance variable. Outre la néphrocalcinose précoce, les complications les plus fréquentes sont l’hypokaliémie avec hypotonie musculaire, la lithiase rénale et l’ostéomalacie.

CONCLUSION

- Une concentration adéquate en calcium et en phosphore est nécessaire à la minéralisation de l’os.

- Une enquête étiologique approfondie s’impose afin de connaître le mécanisme physiopathologique en cause et d’adapter le traitement.

REFERENCES

1- Métabolisme du phosphore. Maladies métaboliques osseuses de l’adulte. Médecine-science-flammarion, 1996 : 128-133.

 2- Essig M, Friedlander. Régulation de la phosphatémie et hypophosphatémie. La Revue Du Praticien (Paris) 1998, 48 : 1218-1225.

 3- Leroux J.L. Le diabète phosphaté idiopathique de l’adulte en rhumatologie. La lettre du rhumatologue – n° 267- décembre 2000 : 16-19.

 4- Ostéomalacie. Maladies métaboliques osseuses de l’adulte. Médecine-science-flammarion, 1996 : 218-229.

 5 - Cohen-Solal M, Kuntz D. Du nouveau sur les rachitismes et ostéomalacies vitaminorésistants. De Seze S, Ryckewart A, Khan MF, Kuntz D, Dryll A, Meyer O, Bardin Th, Guerin Cl. L’Actualité Rhumatologique, 1995: 159-167.

6- Wilson D.M, Lee P.D.K, Morris A.H et coll. Growth hormon therapy in hypophosphatemic rickets. Am. J. Dis.Child, 1991, 145: 1165-1170.

7- Tieder M, Modai D,Shaked U et al. Idiopathic hypercalciuria and hereditary hypophosphatemic rickets: two phenotypical expressions of a common genetic defect. N Engl J Med, 1987, 316: 125-129.

 8- Orcel Ph, Kuntz D. Du nouveau sur l’ostéomalacie tumorale. De Seze S, Ryckewart A, Khan MF, Kuntz D, Meyer O, Bardin Th, Orcel Ph. L’Actualité Rhumatologique, 1999: 323-335.

 9- Camus J.P, Crouzet J, Prier A, Koeger A.C. L’ostéomalacie hypophosphorémiques des tumeurs du tissu conjonctif. Rev. Rhum. Mal. Ostéoartic, 1992, 49: 301-306.

 10- Weiss D, Bar RS, Weidner N,Wener M, Lee F. Oncogenic osteomalacia: strange  tumours  in stange places. Postgrand. Med. J. 1985, 61: 349-355.

 11- Harrison NA, Bateman JM,LedinghamJGG, Smith R. Renal failure in adult onset hypophosphatemic osteomalacia with Fanconi syndrome : a family study and review of the litterature. Clin Nephrol, 1991, 35: 148-150.