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Dernière Mise à Jour:
Le 12-05-2017 08:09

Diagnostic d'un poignet douloureux

Diagnostic d'un poignet douloureux.


Siham Sadni, Abdellah El Maghraoui.

Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V, Rabat.


Les rhumatismes abarticulaires du poignet touchent les structures para-articulaires que sont les tendons et/ou leurs gaines, les bourses et les aponévroses. Ces éléments peuvent présenter des atteintes inflammatoires d'origine rhumatismale, infectieuse ou métabolique ou des atteintes mécaniques dues aux sollicitations répétées (activités professionnelles ou sportives). Un examen clinique minutieux, complété par un bilan radiologique, reste la clé du diagnostic. L'échographie ostéoarticulaire, considérée par certains comme un prolongement de l'examen clinique, concourt au diagnostic étiologique et guide les gestes thérapeutiques. Les autres moyens d'imagerie sont demandés en fonction de leur apport dans la pathologie en question. La prise en charge de ces affections est essentiellement médicale.
1-Eléments du diagnostic :
a-Interrogatoire :
Il précise l'âge du patient, sa profession, ses loisirs, les antécédents de rhumatisme inflammatoire chronique. Certains facteurs favorisants sportifs, professionnels ou de loisirs doivent être recherchés (Tableau I) [1].Les caractéristiques de la douleur : début brutal ou progressif, caractère diurne ou nocturne, facteurs déclenchants , siège (antérieur, postérieur, interne ou externe) et les irradiations vers la main ou les doigts et le degré d'impotence fonctionnelle occasionnée par cette douleur sont précisées. L'interrogatoire cherche également la notion de fièvre ou de porte d'entrée infectieuse.

Tableau I : Tendinite observée en fonction du sport pratiqué [1]
De Quervain Aviron, canoë , golf, tennis, motocyclisme, cyclisme
Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe (anciennement cubital antérieur) Cyclisme, tennis, golf, aviron, pétanque
Tendinite de l'extenseur ulnaire du carpe (anciennement cubital postérieur) Tennis, rodéo, golf, haltérophilie
Tendinite des radiaux Tennis, pelote basque, aviron, canoë, golf, motocyclisme, motocross
Styloïdite radiale Tennis, hand-ball, volley, golf, boxe
Ténosynovites des fléchisseurs Aviron, canoe, kayak, automobile, tennis, athlétisme, cyclisme, escrime, tir à l'arc, haltérophilie, pelote basque, bowling
Ténosynovites des extenseurs Athlétisme, bowling, haltères


b-L'examen physique :
Il doit être répétitif et comparatif. L'inspection permet de rechercher un gonflement ou une déformation. La palpation intéresse systématiquement les styloïdes radiale et cubitale et l'articulation trapézométacarpienne. Les mobilités actives et passives sont explorées : flexion, extension, adduction, abduction et pronosupination.
La souffrance des tendons peut être en rapport avec une tendinite ou une ténosynovite. Cette dernière correspond à l'inflammation du tendon et de sa gaine synoviale. Cliniquement, cette souffrance se manifeste par la triade symptomatique(tableau II)[ 2]. Il existe plusieurs formes anatomocliniques des ténosynovites (tableau III)[2]. Pour les travaux nécessitant des mouvements répétés de flexion-extension des doigts et de la main, les tendinites et ténosynovites du poignet sont reconnues et indemnisées comme des maladies professionnelles.
L'examen clinique doit être complété obligatoirement par l'examen du coude et de l'épaule ainsi que par un examen somatique complet (examen vasculaire, examen neurologique).

Tableau II : Triade symptomatique clinique des tendinites et ténosynovites.
-Douleur à la palpation du tendon et de son insertion.
-Douleur à la mise en tension passive du tendon.
-Douleur à la contraction contrariée du tendon.


Tableau III : aspect anatomoclinique des ténosynovites

Ténosynovite simple
-Douleur localisée de la gaine.

Ténosynovite exsudative
-Douleur et tuméfaction localisée de la gaine.
-Epanchement liquidien de la gaine.
Ténosynovite crépitante
-Crépitation douloureuse à la palpation et à la modification du tendon.
-Congestion et œdème de la gaine.
Ténosynovite sténosante
-Limitation douloureuse des mouvements du tendon.
-Epaississement du feuillet pariétal de la gaine qui empêche la mobilisation du tendon.


c-Les examens paracliniques :
Les radiographies standards du poignet sont demandées systématiquement ; elles comportent au minimum les radiographies des mains face et des poignets de face et profil. L'échographie ostéoarticulaire, simple, non invasive, peu couteuse avec des résultats rapides est devenue incontournable dans l'exploration d'un poignet douloureux. La tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique et la scintigraphie osseuse sont demandées en fonction du contexte.
2-Pathologie mécanique du poignet :
a-Douleur du bord externe (radial) du poignet :
• Ténosynovite de de Quervain [4]:
Il s'agit d'une inflammation douloureuse de la gaine commune des tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce lors de leur engagement sous le ligament annulaire dorsal. Déclenchée par des efforts ménagers, des gestes fins répétés ou des anomalies anatomiques (multiplicité des tendons, dédoublement du premier compartiment), elle survient chez la femme de 40 à 50 ans. La douleur s'installe progressivement au niveau de la styloïde radiale avec une irradiation vers le pouce ou le bord externe de l'avant-bras. L'examen clinique objective une tuméfaction sur le bord radial du poignet, la palpation de la styloïde radiale et l'extension du pouce contre résistance réveillent une douleur excquise. La douleur spontanée est reproduite par le test de Finkelstein consistant en une inclinaison cubitale du poignet les doigts étant fermés sur le pouce. La radiographie standard est normale et élimine une atteinte articulaire de voisinage. L'échographie met en évidence un épaississement de la gaine tendineuse et précise le type de ténosynovite (type I ou II) selon la présence ou non d'un septum entre les tendons. L'IRM est parfois utile en pré-opératoire pour adapter le geste chirurgical en distinguant les formes aigues des formes tardives. Le traitement repose sur l'immobilisation du poignet par une attelle et l'infiltration de la gaine synoviale. Le traitement chirurgical, exceptionnellement indiqué, consiste en une décompression tendineuse associée ou non à une résection de la gaine tendineuse [5].
• Rhizarthrose [4]:
C'est l'arthrose de l'articulation trapézométacarpienne soumise à des sollicitations intenses lors des mouvements d'opposition du pouce. Elle est responsable d'une douleur de la base du pouce reproduite lors de la palpation et de la mobilisation de l'articulation. Le diagnostic est confirmé par la radiographie de la colonne du pouce de face, de profil et de trois quarts centrée sur l'articulation trapézométacarpienne, elle objective un pincement de l'interligne, une condensation des berges, une ostéophytose avec une tendance à la subluxation externe du premier métacarpien.
Le traitement est médical et repose sur l'immobilisation du pouce dans une attelle en position de fonction associée à l'application d'un gel anti-inflammatoire. L'infiltration de l'articulation trapézométacarpienne par un dérivé cortisonique améliore transitoirement la symptomatologie. Le traitement chirurgical peut être proposé après échec d'un traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé.
b-Douleur du bord interne (ulnaire) du poignet :
• Tendinite du cubital antérieur [3] :
Elle se manifeste par une douleur à la flexion du poignet, reproduite par la palpation du pisiforme et par la flexion contrariée du poignet. La radiographie peut objectiver une calcification. Le traitement est médical et consiste en une immobilisation par attelle et une infiltration de corticoïdes. La kinésithérapie occupe une place importante dans la prise en charge : massages, ionisations et ultrasons.
• Tendinite du cubital postérieur [3] :
Cliniquement, elle se traduit par une douleur à l'extension du poignet. Ce symptôme est objectivé à l'extension du poignet en supination et adduction contre résistance. La radiographie peut montrer une calcification. Le diagnostic différentiel se pose avec la subluxation du tendon en pronosupination. Le traitement est essentiellement médical et rejoint celui de la tendinite du cubital antérieur.
• Instabilité radio-ulnaire distale [3] :
Elle est due à une lésion du ligament triangulaire du carpe qui unit la styloïde ulnaire à la partie inférieure du radius. La manœuvre du «ballotement radiocubital» apprécie les mouvements relatifs du radius et de l'ulna par une pression alternative avec les pouces sur chacun des 2 os de l'avant-bras ; elle reproduit une douleur au niveau du bord interne du poignet. L'arthrographie confirme le diagnostic en montrant une fuite du liquide de contraste à la face dorsale du poignet. Le traitement est essentiellement médical et consiste en une ligamentoplastie.
c-Douleur de la face postérieure du poignet :
• Kyste synovial [6] [7] :
Développé à partir de la synoviale, cette tuméfaction d'installation progressive ou aigue est en étroite relation avec l'articulation. De siège extratendineux, elle ne gêne pas la mobilité articulaire. Elle se caractérise par un pic de fréquence entre 28 et 35 ans et une prédominance féminine.
C'est une tuméfaction molle, rénitente, élastique, parfois dure, indolore et fixe sur un plan profond. Elle fait saillie en flexion palmaire et diminue lors de l'extension.
Le kyste synovial peut être responsable d'une gêne fonctionnelle limitée ou de douleurs localisées ou irradiant vers l'avant-bras.
Trois attitudes thérapeutiques sont proposées : l'abstention thérapeutique, la ponction-infiltration qui entraine des récidives fréquentes et l'exérèse chirurgicale en cas d'échec de la ponction-infiltration.
• Tendinite des radiaux [3] :
Au cours de leur trajet distal, les tendons court et long extenseur radial du carpe sont surcroisés respectivement par le long abducteur et le court extenseur du pouce et plus distalement par le long extenseur du pouce. A chacun de ces surcroisements, il existe une bourse de glissement qui peut être enflammée suite aux frottements répétés entre ces systèmes tendineux.
Favorisée par la présence d'un carpe bossu, la tendinite des radiaux est responsable d'une douleur au niveau de la base des deuxième et troisième métacarpiens. Cette douleur est reproduite par l'extension contrariée et la flexion palmaire du poignet. La radiographie est normale en dehors de la mise en évidence de l'exostose carpo-métacarpienne. L'échographie met en évidence un œdème péritendineux, parfois une véritable ténosynovite. Le traitement reste médical : immobilisation, traitement symptomatique et infiltration de corticoïdes.
• Styloïdite radiale [3] [5] :
Il s'agit d'une tendinopathie d'insertion du long supinateur à la base de la styloïde. Favorisée par des efforts manuels répétitifs, la styloïdite radiale est responsable d'une douleur au niveau de la styloïde avec parfois une tuméfaction à ce niveau. Le traitement fait appel à l'immobilisation par une orthèse et à l'infiltration de la gaine du tendon long supinateur.
• Ostéonécrose du semi-lunaire ou maladie de Kienböck [2][4] :
Décrite en 1910 par Kienböck, il s'agit d'une nécrose vasculaire du semi-lunaire. Elle touche un homme jeune dans 80% des cas après un traumatisme unique violent ou des microtraumatismes répétés. Sa physiopathologie reste mal élucidée : des facteurs d'hyperpression sur l'os et d'appauvrissement vasculaire seraient impliqués.
La douleur de la face dorsale du poignet ressentie par le patient est reproduite à la palpation du semi-lunaire ; elle évolue vers l'enraidissement du poignet. Les radiographies standards du poignet restent longtemps normales, d'où l'intérêt de l'IRM et de la scintigraphie osseuse au stade précoce de la maladie. Ainsi, des stades radiologiques sont définis en fonction du degré de nécrose du semi-lunaire et imposent un choix thérapeutique précis. Au stade précoce, une immobilisation du poignet pendant 3 semaines associée au traitement médical est proposée. Le raccourcissement du radius et l'allongement de l'ulna sont des procédés satisfaisants en cas d'échec du traitement initial. L'arthrodèse du poignet est réservée aux formes très évoluées.
• Disjonction scapholunaire [4][11] :
Secondaire à une rupture aigue ou chronique du ligament scapho-lunaire, elle se manifeste par une douleur en regard de l'articulation scapho-lunaire sans limitation du poignet. Le ressaut intracarpien recherché par la manœuvre de Watson a une grande valeur diagnostique :le pouce de l'examinateur est appuyé sur le pole inférieur distal du scaphoïde et le poignet est amené passivement par l'autre main de l'inclinaison cubitale à l'inclinaison radiale.Les radiographies standards du poignet de face et de profil objectivent dans les cas évolués un diastasis scapho-lunaire supérieur à 2 mm, un raccourcissement du scaphoïde en anneau et une diminution de la hauteur des os du carpe. Les clichés dynamiques gardent un grand intérêt dans les formes précoces. Le traitement est chirurgical et consiste en une arthrodèse associée à une ligamentoplastie.
d-Douleur de la face antérieure du poignet :
• Ténosynovite des fléchisseurs [5][8]:
Elle peut être mécanique ou inflammatoire. Seuls les fléchisseurs du premier et cinquième rayon sont atteints. Cette ténosynovite se traduit par des tuméfactions fluctuantes parfois crépitantes situées sur le trajet des gaines tendineuses. Elle est responsable d'une douleur à la flexion contrariée des doigts et d'un empâtement de la face antérieure du poignet. L'attitude antalgique est en flexion de la face palmaire de la main et des doigts. Leur chronicité expose au risque de ruptures tendineuses. Le traitement fait appel à la corticothérapie locale et au besoin à une synovectomie.
• Syndrome du canal carpien[5][9] :
Il correspond à une compression du nerf médian dans le canal carpien. C'est un syndrome très fréquent ; sa prévalence dans la population générale est de presque 2.7% en se basant sur des données cliniques et électrophysiologiques [10].
Le plus souvent idiopathique, sa prévalence semble plus élevée chez les patients souffrant de diabète sucré, d'hypothyroïdie et de polyarthrite rhumatoïde. La découverte de ce syndrome doit faire rechercher ces affections. Les mouvements répétitifs de la main et du poignet favorisent l'apparition de ce syndrome canalaire.
Le diagnostic est essentiellement clinique, il se fait devant la présence de signes sensitifs dans le territoire du nerf médian. Plusieurs manœuvres vont reproduire la symptomatologie en créant un syndrome irritatif : la manœuvre de Phalen consistant en une flexion du poignet maintenue pendant 45 à 60 secondes, la manœuvre de Werner qui repose sur l'extension du poignet et la mise en évidence du signe de Tinel par la percussion de la face palmaire du poignet. La présence de troubles trophiques ou moteurs constituent un signe de sévérité. L'électromyogramme est l'examen clé pour confirmer la compression et évaluer le degré de sévérité de l'atteinte. L'échographie a de plus en plus d'intérêt dans le diagnostic positif et étiologique dans le syndrome du canal carpien : elle montre un bombement du rétinaculum des fléchisseurs et une augmentation de l'index d'aplatissement du nerf médian.
Le traitement fait appel à la mise en place d'une orthèse de repos, à un traitement symptomatique et à l'infiltration par des corticoïdes. Cette dernière se fait de plus en plus sous échographie. Le traitement chirurgical est réservé à l'échec du traitement médical et d'emblée aux formes sévères.
• Syndrome du canal de Guyon [5] :
Il résulte d'une atteinte du nerf ulnaire dans la loge de Guyon par un traumatisme direct ou des mouvements répétés de préhension. Une anomalie vasculaire telle un anévrysme ou une thrombose de l'artère ulnaire peut être à l'origine de ce syndrome.
Il est responsable d'une symptomatologie faite de douleur diffuse avec faiblesse des interosseux et de l'adducteur du pouce.
Le traitement fait appel à l'infiltration au contact du tendon du cubital antérieur. Les formes motrices imposent un traitement chirurgical.
3-Pathologie inflammatoire du poignet [2] :
Les arthrites et les ténosynovites partagent des caractéristiques séméiologiques car elles ont en commun un même substratum anatomique : la synoviale.
a-Diagnostic positif :
Le patient rapporte des douleurs inflammatoires presque permanentes occasionnant plusieurs réveils nocturnes. Elles sont localisées sur le trajet des tendons ou au niveau de l'articulation radio carpienne et/ ou radio-ulnaire distale, associées à des tuméfactions inflammatoires responsable d'une gêne fonctionnelle importante. Les radiographies sont indispensables à la recherche de déminéralisation, érosions, pincement articulaire et calcifications. Le bilan biologique est demandé à la recherche d'un syndrome inflammatoire biologique (numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, C-réactive protéine, procalcitonine). L'échographie en permet une bonne analyse. Selon l'orientation, ce bilan pourrait être complété par une ponction articulaire, une biopsie synoviale ou des hémocultures.
b-Diagnostic étiologique :
L'origine infectieuse doit être éliminée en premier lieu car elle engendre des lésions irréversibles. Plusieurs agents pathogènes peuvent être incriminés : staphylocoques, streptocoques, gonocoques, mycobactéries, parasites (toxoplasma gondii) et levures (Candida). La pathologie microcristalline peut être articulaire par chondrocalcinose, goutte (jamais inaugurale au niveau du poignet) ou juxta-articulaire par inflammation d'une calcification à apatite [12].Une arthrite du poignet associée ou non à des ténosynovites peut être un mode de révélation d'un rhumatisme inflammatoire chronique débutant notamment une polyarthrite rhumatoïde. Il ne faut pas oublier les ténosynovites à corps étranger (épines de rosier), les ténosynovites tumorales (synovite villonodulaire, synovialosarcome...) et les ténosynovites de causes rares : myélome multiple, amylose des hémodialysés, hémochromatose... Le diagnostic différentiel de la pathologie inflammatoire du poignet se pose avec l'algodystrophie.
c-Traitement :
Le traitement des ténosynovites infectieuses fait appel à une antibiothérapie adaptée aux résultats de la ponction articulaire. Le traitement chirurgical est indiqué en présence d'un épanchement purulent, une nécrose, une évolution défavorable sous antibiotiques et des ténosynovites parasitaires ou mycosiques. Les atteintes métaboliques et les rhumatismes inflammatoires chroniques seront pris en charge grâce aux anti-inflammatoires et aux infiltrations de corticoïdes réalisées sous échographie. Les synoviorthèses seront indiquées lors de l'échec des infiltrations. Les ténosynovites tumorales et à corps étranger relèvent d'un traitement chirurgical.
Conclusion
La pathologie abarticulaire du poignet est plus fréquente par rapport à la pathologie articulaire. L'approche diagnostique nécessite une bonne maitrise de l'examen clinique et une hiérarchisation des examens complémentaires. L'échographie ostéoarticulaire est très utile aussi bien pour le diagnostic que pour le traitement (gestes échoguidés). La prise en charge de ces affections est essentiellement médicale.
Références :
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[2] Artru L. Démarche diagnostique et traitement d'une douleur du poignet. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris, AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine) 1999 ;7-0380;3p.
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[4] Dougados M. Douleurs du poignet. Rev Prat 1991;41:2719-2721.
[5] Nakache-Leichter S, Dumont-Fischer D, Guedes C, Boissier MC. Rhumatismes abarticulaires (épaule exclue). Encycl Med Chir, Appareil locomoteur 2000;15-145-A-10 :10p.
[6] Dang N , Lequesne M, Legmann F. Kystes synoviaux du poignet et de la main, kystes mucoïdes des doigts exceptés. Les actualités rhumatologiques Paris :expansion scientifique française 1988:87-96.
[7] Simon L , Allieu Y. Pathologies tendineuses de la main, rhumatismes inflammatoires exclus. Collection de pathologie locomotrice Paris Masson 1989.
[8] Lapidus PW, Guidotti F. Stenosing tenovaginitis of the wrist and fingers. Clin Orthoped 1972;83:87-90.
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[10] Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in general population JAMA1999;282:153-8.
[11] Alnot JY, Bernard JL. Les instabilities intracarpiennes chroniques post-traumatiques. Les actualités rhumatologiques Paris : Expansion scientifique française 1991 :371-384.
[12] Gerster JC. Rhumatisme apatitique. Encycl Méd Chirur(Elsevier,Paris),Appareil Locomoteur1998 ;14-271-B-10:1-5.
[13] C Boutte, P Gaudin, L Grange, D Georgescu, G Besson, E Lagrange. Comparaison de l'échographie et de l'électroneurographie pour le diagnostic du syndrome du canal carpien en pratique courante. Revue neurologique 2009 ;165 :460–465.
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[15] V vuillemin. L'échographie interventionnelle musculosquelettique. Le membre supérieur. Journal de Radiologie diagnostique et interventionnelle 2012 ;93:705-714.
[16] Nicolas S, Franck L. Echographie musculosquelettique (2ème édition) 2014 :121-164.