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Dernière Mise à Jour:
Le 05-09-2014 16:52

Diagnostic d'une douleur de l'épaule

L’épaule douloureuse est parmi les motifs les plus fréquents de consultation en pratique médicale. Dans la grande majorité des cas cette douleur est liée à une souffrance périarticulaire en particulier de la coiffe des rotateurs. Mais comme les autres articulations l’épaule peut être le siège d’arthrite d’arthrose et d’autres pathologies articulaires ou osseuses.

Le diagnostic et surtout les indications thérapeutiques adaptées sont l’aboutissement essentiellement d’un interogatoire et un examen clinique soigneux aidés parfois d’éléments paracliniques simples à mettre en oeuvre. En outre ces investigations doivent pouvoir préciser les autres étiologies articulaires et éliminer les causes extra-articulaires.

 RAPPEL ANATOMIQUE

 La fonction de l’épaule résulte de l’intégration complexe des mouvements de l’articulation gléno-humérale et de 3 autres systèmes articulaires séparés qui contribuent de façon synchrone et simultanée aux mouvements.

Les articulations sterno et acromio-claviculaire sont des arthrodies avec une capsule épaisse et fibreuse et avec un ménisque fibrocartilagineux intra-articulaire. 

. Bien que n’étant pas anatomiquement une véritable articulation l’articulation scapulo-thoracique contribue de façon importante à la mobilité de l’épaule en assurant la bascule de l’omoplate sur le gril costal.

 . L’articulation gléno-humérale est une articulation synoviale entre la tête humérale et la glène renforcée par un anneau fibrocartilagineux le bourrelet glénoïdien. La capsule articulaire est renforcée en avant par 2 à 3 pseudo-ligaments. Elle est large et lâche à la partie inférieure.

 L’essentiel de la stabilité de l’articulation est assuré par les muscles de la coiffe des rotateurs : - sous-scapulaire en avant

- sus-épineux en haut

- sous-épineux et petit rond en arrière.

Ils s’insèrent à la partie proximale de l’humérus en formant une lame fibreuse difficilement séparable de la capsule articulaire sous-jacente : la coiffe des rotateurs.

Au dessus de la coiffe des rotateurs mais séparée d’elle par la bourse sous-acromiale se situe l’arche constituée par l’acromion et le ligament coraco-acromial.

 SIGNES FONCTIONNELS

Les antécédents

traumatiques ou micro-traumatiques (sport travail bricolage…) les injections intra ou péri-articulaires les maladies rhumatismales chroniques (autre localisation articulaire) ou de type lésions d’organes (coeur vésicule biliaire etc...).

La douleur : il faut en préciser les caractéristiques

la topographie et surtout ses irradiations cervicale surtout brachiale (volontiers radiale) parfois trompeuse : fosses sous-épineuses pointe de l’omoplate sternale etc...) le caractère mécanique ou inflammatoire et le contexte général l’intensité l’ancienneté et le mode évolutif : aigu progressif intermittent déclenché par des mouvements la prise alimentaire etc...

L’impotence fonctionnelle : gêne et retentissement sur la vie quotidienne

L’instabilité 

 SIGNES PHYSIQUES

L’épaule est examinée le patient debout ou assis torse nu.

L’inspection : comparative des 2 côtés à la recherche :

- d’une tuméfaction de l’épaule

- d’une anomalie des reliefs osseux

- d’une amyotrophie en particulier du sus ou sous épineux de fasciculations.

La palpation : recherche des points douloureux

La mobilité :

. Les mobilités actives sont étudiées :

- en élévation latérale (abduction) : faire écarter les 2 bras latéralement toucher les mains au-dessus de la tête et revenir à la position de départ;

- en élévation antérieure (antépulsion) : faire soulever les 2 bras en avant toucher les mains au-dessus de la tête et revenir à la position de départ;

- en élévation antéro-externe secteur de mobilité intermédiaire entre l’abduction et l’antépulsion dans le plan de l’omoplate : c’est le secteur fonctionnellement le plus important de l’épaule.

Deux autres mouvements sont également très importants pour tester la mobilité de l’épaule :

- la manoeuvre " main-nuque " que l’on teste en demandant au patient de mettre la main derrière le cou aussi bas que possible (rotation externe);

- la manoeuvre " main-dos " que l’on teste en demandant au patient de mettre la main derrière le dos aussi haut que possible (rotation interne).

. Les mobilités passives de l’épaule doivent être testées :

- en élévation latérale (globalement puis en empêchant la bascule de l’omoplate par une main fermement appuyée sur l’acromion afin de tester la scapulo-humérale : l’amplitude de l’abduction normale de la scapulo-humérale est de 90 à 120°);

- en élévation antéro-externe (avec et sans fixation de l’omoplate) pour déterminer l’amplitude de mobilité et aussi pour rechercher le signe de " l’impingement " de Neer : arc douloureux habituellement entre 90° et 120° il correspond au contact douloureux entre l’arche coraco-acromiale et la coiffe des rotateurs;

- en rotation externe et interne testées le coude au corps fléchi à 90° ou le bras à 90° d’abduction.

Ensuite il faut tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance à la recherche d’une douleur provoquée ou d’une faiblesse.

- La partie supérieure de la coiffe (sus-épineux) est testée par la manoeuvre de Jobe : bras à 90° d’abduction en rotation interne (pouce tourné vers le sol) ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-épineux;

- la partie antérieure (long biceps et sous-scapulaire) est testée par le " Palm Up " test : bras en antépulsion de 60° et en rotation externe (paume vers le haut) ;

- la partie postérieure (petit rond et sous-épineux) est testée par le test de Patte en rotation externe coude à 90° de flexion bras en abduction à 90°.

Après avoir examiné l’épaule des radiographies comparatives sont le plus souvent nécessaires (face en rotation indifférente interne et externe). Bien que ne pouvant montrer directement les lésions des parties molles elles peuvent montrer une atteinte dégénérative de l’acromion ou de la tête humérale qui souvent les accompagnent. Elles peuvent aussi montrer d’authentiques anomalies articulaires parfois inattendues.

Au moindre doute il peut être utile de s’assurer de l’absence de signes biologiques d’inflammation (VS CRP).

Dans des cas particuliers d’autres examens d’imagerie peuvent être utiles : échographie scanner ou arthroscanner  et surtout IRM.

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Douleur à projection scapulaire

• Angor et IDM (épaule gauche)

• Colique hépatique (épaule droite)

• Pancréatite aigue (épaule gauche)

• Pleurésie

Syndrome de Parsonage-Turner

•Radiculonévrite inflammatoire aiguë avec amyotrophie du moignon de l’épaule et des fosses épineuses.

•Antécédent récent infectieux vaccinal ou traumatique.

Atteinte tronculaire

• Nerf sus-scapulaire (douleur postérieure réveillée à la pression du bord postérieur

De l’omoplate amyotrophie des sus et sous-épineux)

• Nerf grand dentelé (décollement de l’omoplate en antépulsion)

• Nerf circonflexe (hypoesthésie du moignon)

Névralgie C5-C6

• Douleur reproduite par les mouvements du rachis cervical

• Paresthésies radiculaires systématisées

• Abolition du réflexe bicipital

• Hypoesthésie et/ou déficit moteur

Lésion osseuse de voisinage

• Tumeur épiphysiaire primitive

• Métastase épiphysaire

• Maladie de Paget

• Ostéite humérale

• Fissure de côtes ou fracture

Donc il est nécessaire de réaliser un examen du rachis cervical un examen neurologique complet et un examen général systématique.

 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Dans la grande majorité des cas de douleur de l’épaule 4 tableaux cliniques élémentaires qui orientent chacun vers différents diagnostics étiologiques peuvent être identifiés:

Epaule douloureuse simple

Elle représente à elle seule 80 % des motifs de consultation.

Il n’y a pas de limitation des mobilités actives et passives (les mobilités actives sont parfois limitées par la douleur mais les mobilités passives bien que douloureuses ne le sont pas).

Elle résulte le plus souvent d’une tendinite dégénérative de la coiffe des rotateurs à ses différents stades (si les radiographies sont normales ou ne montrent que des altérations dégénératives modérées) ou d’une tendinite calcifiante au stade chronique parfois d’une arthrose de l’articulation acromio-claviculaire. Le traitement est basé sur les antalgiques et anti-inflammatoires les infiltrations cortisoniques et la rééducation fonctionnelle. Dans les stades évolués ou réfractaires peuvent être discutés une trituration d’une calcification sous scopie ou un geste chirurgical (acromioplastie).

Ce tableau peut également révéler une arthrite rhumatismale : l’épaule est souvent affectée par la polyarthrite rhumatoïde la pseudopolyarthrite rhizomélique ou les autres rhumatismes inflammatoires chroniques mais rarement de façon isolée. Il peut être aussi l’expression d’une lésion osseuse ou ostéo-cartilagineuse : ostéonécrose de la tête humérale tumeur bénigne ou maligne omarthrose chondrocalcinose…  

Epaule hyperalgique

Elle se caractérise par une douleur violente une limitation majeure des mouvements actifs et passifs (l’examen clinique étant souvent presque impossible de ce fait). Elle peut résulter d’une :

·        arthrite aiguë :

o       arthrite septique : véritable urgence médicale il faut y penser devant un syndrome infectieux et la notion de porte d’entrée (infiltration).

o       arthrite métabolique (chondrocalcinose) 

·        bursite aiguë secondaire à une tendinite calcifiante (les calcifications tendineuses doivent alors être vues sur les radiographies).

·        algodystrophie parfois dans le cadre d’un syndrome épaule-main.

Epaule pseudo-paralytique

Il y a une limitation marquée des mobilités actives sans limitation des mobilités passives. Elle résulte d’une rupture importante de la coiffe des rotateurs si l’examen neurologique est normal (sinon il s’agit d’une épaule paralytique).

Epaule gelée

Il existe une limitation franche des mobilités actives et passives. Elle résulte le plus souvent d’une capsulite rétractile (si les radiographies sont normales) mais peut aussi résulter de toute autre arthropathie de l’épaule. Le diagnostic de capsulite impose un bilan étiologique (diabète insuffisance coronarienne cancer pulmonaire causes neurologiques ou médicamenteuses…)

Epaule instable

L’examen met en évidence un ressaut à la mobilisation de la gléno-humérale. Elle est en rapport le plus souvent avec une atteinte du bourrelet glénoïdien.

Références

Les photos des tests de l'épaule sont extraites du livre: Test et examen clinique en pathologie sportive par J. de Lecluse (édition Masson 1997)